gestionarea cererilor secundare și EOBs

acest ghid parcurge modul în care puteți gestiona pacienții care au acoperire de asigurare secundară sau suplimentară – unde clientul are mai multe polițe de asigurare(adică asigurare primară și secundară).

• facturarea unei vizite cu acoperire duală la momentul serviciului
• să parcurgem un exemplu – timpul serviciului
• depunerea cererilor secundare la asigurare
• postarea EOB – urilor primare pentru vizitele cu acoperire duală
• să parcurgem un exemplu-EOBs
• încerc pentru a înregistra un EOB pentru o cerere secundară, dar numerele nu arata bine. Ce pot face?

facturarea unei vizite cu acoperire dublă în momentul efectuării serviciului

atunci când un client este acoperit de o singură politică (politica sa principală), Puteți adăuga pur și simplu Politica clientului la programare pentru a crea o reclamație în cadrul acestei Politici. În momentul serviciului, introduceți codurile de facturare relevante și colectați orice responsabilitate cunoscută a pacientului (adică un copay). De asemenea, aveți posibilitatea de a adăuga în codul de facturare sumele permise.

când un client are acoperire dublă, timpul de facturare a serviciului se schimbă ușor! Pentru vizitele cu acoperire dublă, dacă adăugați responsabilitatea pacientului (adică un Copay) la cererea primară, această sumă va fi transferată la secundar în locul pacientului.

acestea fiind spuse, Copay primar poate fi transmis direct pacientului (ocolind secundarul) la înregistrarea remitenței/EOB pentru primar. Pentru a ocoli asigurătorul secundar, asigurați-vă că selectați opțiunea colectare de la pacient sub responsabilitatea pacientului (adică Copay) atunci când postați EOB primar.

să trecem printr – un exemplu-timpul serviciului

să spunem Dr. Marcus facturează două coduri-99203 & 98941-cu rate respective de 150 USD și 50 USD pentru asigurarea primară a clientului său Jordan Smith.

Dr.Marcus este în rețea cu Asigurarea lui Jordan (Crucea albastră / scutul albastru), așa că știe cât vor permite atât codurile pe care le facturează-85 USD pentru 99203, cât și 45 USD pentru 98941. Dr. Marcus știe, de asemenea, că Jordan are o coasigurare de 20% pe care ar dori să o colecteze în momentul serviciului.

Iată cum ar arăta asta:

rețineți modul în care sumele permise afectează factura. Acestea reprezintă suma totală pe care Dr.Marcus se așteaptă să o colecteze atât de la pacient, cât și de la compania de asigurări (plata asigurătorului + responsabilitatea pacientului). Factura pacientului este de 26 USD (20% din 85 USD + 20% din 45 USD), iar factura asigurătorului este de 104 USD (suma facturată – sume nepermise-responsabilitatea pacientului). Diferența dintre sumele facturate și sumele permise sau ‘sumă nepermisă’ ($200-$130 = $70), este ajustat în afara facturării la momentul serviciului.

rețineți că sumele facturate nu vă vor afecta depunerile de cereri, deoarece Jane utilizează sumele facturate numai în fișierele CMS1500s și EDI.

acum să condimentăm scenariul și să spunem că Iordania are și o acoperire secundară de asigurare.

când adăugăm acoperirea de asigurare secundară a Iordaniei la vizită, iată ce se întâmplă.

• factura asigurătorului primar este neschimbată (încă 104 USD)
• factura pacientului se modifică de la 26 USD la 0 USD (Jane presupune că secundarul va acoperi coasigurarea)
• factura secundară este creată pentru 200 USD (presupunând că nu sunt prezente sume permise).
• suma totală facturată (suma procedurilor) este de 200 USD, iar facturarea totală a vizitei acestei vizite este de 304 USD (facturi primare + secundare + pacienți)

s-ar putea să vă întrebați de ce facturarea totală a vizitei este mai mare decât procedurile facturate (304 USD atunci când combinați facturile primare și secundare față de 200 USD în codurile de procedură). Acest lucru se datorează faptului că Jane tratează facturarea fiecărei cereri în mod independent în momentul notificării. Fiecare revendicare (i. e. revendicarea primară și secundară) are propriul set de coduri de facturare permise sume care reflectă procedurile facturate. Sumele permise determină sumele facturii pentru ambele creanțe la momentul notificării.

aceasta reflectă modul în care revendicările sunt tratate în procesul de depunere. Atunci când facturați o reclamație secundară, trebuie să facturați întreaga sumă a codurilor de facturare împreună cu EOB/remitența primară.

Dacă Dr. Marcus știe ce va permite asigurarea secundară a Iordaniei pentru fiecare procedură, el poate adăuga sume permise la cererea secundară la momentul serviciului pentru a-și face creanțele pentru factura secundară mai exacte înainte de a înregistra răspunsul de la asigurătorul primar (înregistrarea EOB primar).

să spunem că Dr.Marcus știe că asigurătorul secundar permite $40 pentru 99204 și $5 pentru 98941.

iată cum s-ar schimba facturarea dacă ați adăuga sumele permise la revendicarea secundară:

• factura asigurătorului primar este neschimbată (încă 104 USD)
• factura pacientului rămâne 0 USD (deoarece nu a fost introdusă nicio responsabilitate a pacientului în secundar)
• actualizările facturii secundare de la 200 USD la 45 USD
• suma facturată totală (coduri de facturare) este de 200 USD, iar facturarea totală a vizitei este de $149

depunerea cererilor secundare către asigurare

în acest moment Jane nu acceptă depunerea cererilor secundare electronice (EDI). Suportul Electronic de depunere a revendicărilor secundare este pe foaia noastră de parcurs, așa că vă rugăm să vă adăugați la solicitarea noastră de caracteristici existente, astfel încât să vă putem anunța când această caracteristică devine disponibilă

deși nu există o opțiune de a trimite cereri secundare în format electronic prin Jane, puteți genera un CMS1500 pentru revendicări secundare.

când vizualizați o achiziție cu acoperire dublă, veți vedea o opțiune pentru a genera un cms1500 pentru plătitorul secundar atunci când faceți clic pe meniul derulant de lângă butonul de plată.

de asemenea, atunci când lucrați în dosarele de depunere a revendicărilor, va fi produs un CMS1500 pentru orice revendicări secundare selectate la crearea lotului CMS1500s. puteți afla mai multe despre lotului CMS1500s aici.

postarea EOB-urilor primare pentru vizite cu acoperire duală

dacă un pacient are acoperire duală, atunci veți dori să luați în considerare politica secundară atunci când înregistrați EOB (remitența) din primar.

când înregistrați un EOB primar, veți putea spune dacă pacientul are acoperire secundară dacă vedeți opțiunea(opțiunile) de a trece o parte din vizită la următorul plătitor. În Jane, următorul plătitor se referă la acoperirea secundară a pacientului.

dacă asigurătorul principal nu acoperă întreaga sumă sau dacă doriți să transferați responsabilitatea pacientului către secundar, asigurați-vă că alegeți opțiunea ‘colectați de la următorul plătitor’ înainte de a aplica modificările dvs. la EOB primar.

de asemenea, pentru fiecare procedură pe care o facturați, puteți alege să transmiteți diferența dintre suma facturată și suma permisă, precum și diferența dintre suma permisă și suma plătită următorului plătitor. Doar faceți clic pe meniul derulant sub suma permisă și / sau suma plătită și selectați opțiunea ‘colectați de la următorul plătitor’ după cum este necesar! Vă rugăm să rețineți dacă alegeți să ajustați aceste sume pe EOB primar, soldul rămas al vizitei după postarea remitenței primare nu va fi transferat la secundar.

să trecem printr – un exemplu-EOBs

să spunem că facturez două coduri, unul pentru 150 USD și unul pentru 75 USD.

când am auzit înapoi de la primar, aceasta este ceea ce au subliniat în remitențe:

Cod 1 – $150

• suma permisă $105
• suma plătită $ 80
• Copay $25
• ajustare contractuală $45 ($150-$105)

Cod 2 – $75

• suma permisă $68
• suma plătită $ 58
• Copay $10
• ajustare contractuală $7 ($75-$68)

acum să spunem că vreau să transmit în mod responsabil pacientul raportat (Copay în acest exemplu) la secundarul pacientului pentru a vedea dacă îl vor acoperi. Pentru a face acest lucru, trebuie să mă asigur că selectez opțiunea ‘colectează de la următorul Plătitor’ în loc de opțiunea ‘colectează de la pacient’ pentru ambele Copays de procedură.

rețineți că nu trebuie să transmiteți tot ceea ce asigurătorul principal nu acoperă următorului plătitor.

în acest exemplu, Vreau doar să trec responsabilitatea pacientului la secundar, așa că aleg să ajustez diferențele dintre sumele facturate și sumele permise atunci când înregistrez EOB primar. Suma totală pe care am ales să o ajustez (ceea ce numim ajustarea totală a asigurării în Jane) nu va fi transmisă asigurătorului secundar și, în schimb, va fi ajustată după ce îmi voi aplica modificările.

acum, să spunem că am facturat asigurătorul secundar și am primit o remitență. Când intru în ecranul EOB pentru secundar, asta vom vedea:

în loc să vedem sumele facturate integral (150 USD și respectiv 75 USD) ale acestor proceduri, vedem doar sumele care au fost transmise de la plătitorul principal – pe care am decis să le transmitem când am postat EOB-ul primar.

acum putem înregistra EOB-ul nostru secundar după cum este necesar și am terminat cu această vizită!

încerc să înregistrez un EOB pentru o revendicare secundară, dar numerele nu arată bine. Ce pot face?

dacă aveți o mică problemă la înregistrarea unui EOB pentru un secundar, cel mai probabil vinovat este informația din EOB pentru politica primară.

dacă numerele transmise de la plătitorul anterior nu arată destul de bine, este o idee bună să oferiți politicii primare EOB o privire rapidă. Puteți vizualiza EOB-ul principal îndreptându-vă către programare sau achiziție, făcând clic pe meniul derulant de lângă politica principală și selectând opțiunea ‘Editare EOB’.

verificați de două ori că ați trecut suma corectă la următorul plătitor. Dacă vă dați seama că ați făcut o greșeală, puteți să o remediați și să aplicați din nou modificările la EOB primar.

Sfat Pro: Dacă ați intrat în ecranul EOB pentru o revendicare secundară și se pare că imaginea de mai jos, cel mai probabil trebuie să editați EOB-ul principal și să vă asigurați că transmiteți o parte sau tot soldul rămas următorului Plătitor (în loc să îl transmiteți pacientului sau să îl ajustați).