Gestione dei sinistri secondari e EOBs

Questa guida illustra come gestire i pazienti con copertura assicurativa secondaria o supplementare-in cui il cliente ha più polizze assicurative (cioè assicurazione primaria e secondaria).

• Fatturazione una visita con doppia copertura al momento del servizio
• un esempio in Tempo di Servizio
• Invio secondaria crediti di assicurazione
• Invio primaria EOBs per visite con doppia copertura
• un esempio – EOBs
• sto cercando di registrare un EOB per un secondo Reclamo, ma i numeri non guardare a destra. Cosa posso fare?

Fatturazione di una visita con doppia copertura al momento del servizio

Quando un cliente è coperto da un’unica politica (la sua politica “primaria”), è sufficiente aggiungere la politica del cliente all’appuntamento per creare un reclamo in base a tale politica. Al momento del servizio, devi quindi inserire i codici di fatturazione pertinenti e raccogliere qualsiasi responsabilità nota del paziente (ad esempio un copay). Allo stesso modo, si ha la possibilità di aggiungere nel codice di fatturazione Importi consentiti.

Quando un cliente ha una doppia copertura, il tempo di fatturazione del servizio cambia leggermente! Per le visite con doppia copertura, se si aggiunge la responsabilità del paziente (cioè un Copay) al reclamo primario, tale importo verrà passato al secondario anziché al paziente.

Detto questo, il Copay primario può essere passato direttamente al paziente (bypassando il secondario) durante la registrazione della rimessa/EOB per il primario. Per bypassare l’assicuratore secondario, assicurati di selezionare l’opzione Raccogli dal paziente sotto la responsabilità del paziente (ad esempio Copay) quando pubblichi l’EOB primario.

Camminiamo attraverso un esempio-Tempo di servizio

Diciamo che il Dott. Marcus fattura due codici – 99203 & 98941-con i rispettivi tassi di $150 e $50 all’assicurazione primaria del suo cliente Jordan Smith.

Il Dr. Marcus è in rete con l’assicurazione di Jordan (Blue Cross / Blue Shield), quindi sa quanto consentiranno entrambi i codici che sta fatturando: $85 per 99203 e $45 per 98941. Il dottor Marcus sa anche che Jordan ha una coassicurazione del 20% che vorrebbe riscuotere al momento del servizio.

Ecco come sarebbe:

Si noti in che modo gli Importi consentiti influenzano la fattura. Rappresentano l’importo totale che il Dr. Marcus si aspetta di riscuotere sia dal paziente che dalla compagnia assicurativa (pagamento dell’assicuratore + responsabilità del paziente). La fattura del paziente è di $26 (20% di $85 + 20% di $45) e la fattura dell’assicuratore è di $104 (Importo fatturato – Importi non consentiti-Responsabilità del paziente). La differenza tra gli importi fatturati e gli importi consentiti, o ‘Importo non consentito’ ($200-$130 = $70), viene regolata fuori della fatturazione al momento del servizio.

Si noti che gli importi fatturati non influiscono sulle richieste di reclamo, poiché Jane utilizza solo gli Importi fatturati nei file CMS1500s e EDI.

Ora ravviviamo lo scenario e diciamo che la Giordania ha anche una copertura assicurativa secondaria. 🌶

Quando aggiungiamo la copertura assicurativa secondaria della Giordania alla visita, ecco cosa succede.

• La fattura dell’assicuratore primario è invariata (ancora $104)
• La fattura paziente cambia da $26 a $0 (Jane presume che il secondario coprirà la Coassicurazione)
• La fattura secondaria viene creata per $200 (supponendo che non siano presenti importi consentiti).
• L’Importo totale Fatturato (somma delle procedure) è di $200 e il totale visitare la fatturazione di questa visita è di $304 (primaria + secondaria + paziente le fatture)

ci Si potrebbe chiedere perché il totale di fatturazione della visita è maggiore della procedura di fatturato ($304 quando si combinano l’primaria e secondaria fatture vs $200 in codici di procedura). Jane

Questo perché Jane tratta la fatturazione di ogni reclamo in modo indipendente al momento del servizio. Ogni rivendicazione (es. il reclamo primario e secondario) ha un proprio set di codice di fatturazione Importi consentiti che riflettono le procedure fatturate. Gli importi consentiti determinano gli importi della fattura per entrambi i reclami al momento della notifica.

Ciò rispecchia il modo in cui le richieste vengono trattate nel processo di presentazione. Quando si fattura un reclamo secondario, è comunque necessario fatturare l’intero importo dei codici di fatturazione insieme all’EOB/Rimessa primaria.

Se il Dott. Marcus sa cosa l’assicurazione secondaria di Jordan consentirà per ogni procedura, può aggiungere importi consentiti al credito secondario al momento del servizio per rendere più accurati i suoi crediti per la fattura secondaria prima di registrare la risposta dall’assicuratore primario (registrando l’EOB primario).

Diciamo che il Dr. Marcus sa che l’assicuratore secondario consente $40 per 99204 e 5 5 per 98941.

Ecco come cambia la fatturazione se si aggiungono gli importi consentiti al reclamo secondario:

• primario assicuratore la fattura è invariato (ancora $104)
• Il paziente fattura rimane $0 (in quanto non di competenza del paziente è stato inserito nella secondaria)
• secondario aggiornamenti fattura da $200 a $45
• L’Importo totale Fatturato (codici di fatturazione) è di $200 e la visita di fatturazione $149

La presentazione di secondaria crediti di assicurazione

In questo momento Jane non supporto elettronico (EDI) secondaria di presentazione del reclamo. Il supporto elettronico per l’invio di reclami secondari è sulla nostra tabella di marcia, quindi ti preghiamo di aggiungerti alla nostra richiesta di funzionalità esistente in modo che possiamo essere sicuri di avvisarti quando questa funzionalità diventa disponibile

Sebbene non sia possibile inviare reclami secondari elettronicamente tramite Jane, puoi generare un CMS1500 per i reclami secondari.

Quando visualizzi un acquisto con copertura doppia, vedrai un’opzione per generare un CMS1500 per il pagatore secondario quando fai clic sul menu a discesa accanto al pulsante Paga.

Allo stesso modo, quando si lavora nelle cartelle di invio dei reclami, verrà prodotto un CMS1500 per qualsiasi reclamo secondario selezionato durante la creazione di CMS1500s batch. Puoi saperne di più su CMS1500S batch qui.

Invio di EOB primari per visite con doppia copertura

Se un paziente ha una doppia copertura, allora ti consigliamo di prendere in considerazione la loro politica secondaria quando si registra l’EOB (rimessa) dal primario.

Quando si registra un EOB primario, sarete in grado di dire se il paziente ha una copertura secondaria se vedete l’opzione(s) per passare una parte della visita al prossimo Pagatore. In Jane, il ‘Prossimo Pagatore’ si riferisce alla copertura secondaria del paziente.

Se l’assicuratore primario non copre l’intero importo o se desideri trasferire la responsabilità del paziente al secondario, assicurati di scegliere l’opzione “Raccogli dal prossimo pagatore” prima di applicare le modifiche all’EOB primario.

Allo stesso modo, per ogni procedura fatturata, è possibile scegliere di trasmettere la differenza tra l’importo fatturato e l’importo consentito, nonché la differenza tra l’Importo consentito e l’importo pagato al prossimo Pagatore. Basta fare clic sul menu a discesa sotto l’importo consentito e / o l’importo pagato e selezionare l’opzione’ Raccogliere dal prossimo pagatore’, se necessario! Si prega di notare che se si sceglie di regolare questi importi sull’EOB primario, il saldo residuo della visita dopo aver pubblicato la rimessa primaria non verrà passato al secondario.

Vediamo un esempio: EOBs

Diciamo che bill due codici, uno per $150 e uno per $75.

Quando sento di nuovo dal primario, questo è ciò che hanno delineato nella rimessa:

Codice 1 – $150

• Importo Consentito $105
• Importo Pagato $80
• Copay $25
• Contrattuale Di Regolazione $45 ($150-$105)

Codice 2 – $75

• Importo consentito Di $68
• Importo Pagato $58
• Copay $10
• Contrattuale di Regolazione $7 ($75-$68)

Ora diciamo che voglio passare il segnalati paziente in modo responsabile (Copay in questo esempio) per il paziente secondaria di vedere se faranno a coprire. Per fare ciò, devo assicurarmi di selezionare l’opzione “Raccogli dal prossimo pagatore” invece dell’opzione “Raccogli dal paziente” per entrambi i Copays della procedura.

Si noti che non è necessario passare tutto ciò che l’assicuratore primario non copre al prossimo Pagatore.

In questo esempio, voglio solo passare la responsabilità del paziente al secondario, quindi scelgo di regolare le differenze tra gli importi fatturati e gli importi consentiti durante la registrazione dell’EOB primario. L’importo totale che ho scelto di regolare (quello che noi chiamiamo il ‘Adeguamento totale assicurazione’ in Jane) non sarà passato insieme all’assicuratore secondario e invece sarà regolato fuori dopo aver applicato le mie modifiche.

Ora, diciamo che ho fatturato l’assicuratore secondario e ho ricevuto una rimessa. Quando entro nella schermata EOB per il secondario, questo è ciò che vedremo:

Invece di vedere gli importi fatturati completi (respectively 150 e respectively 75 rispettivamente) di queste procedure, vediamo solo gli importi che sono stati trasmessi dal pagatore primario – che abbiamo deciso di trasmettere quando abbiamo pubblicato l’EOB primario.

Ora possiamo registrare il nostro EOB secondario come necessario e abbiamo finito con questa visita!

Sto cercando di registrare un EOB per un Reclamo secondario, ma i numeri non sembrano giusti. Cosa posso fare?

Se hai qualche problema a registrare un EOB per un secondario, il colpevole più probabile sono le informazioni nell’EOB per la politica primaria.

Se i numeri passati dal pagatore precedente non sembrano abbastanza giusti, è una buona idea dare una rapida occhiata alla politica primaria EOB. È possibile visualizzare l’EOB principale accedendo all’appuntamento o all’acquisto, facendo clic sul menu a discesa accanto alla politica principale e selezionando l’opzione “Modifica EOB”.

Doppio controllo che hai passato la giusta quantità verso il basso per il prossimo Pagatore. Se ti rendi conto che hai fatto un errore, si può semplicemente risolvere il problema e ri-applicare le modifiche al EOB primario.

Suggerimento pro⭐️: Se hai inserito la schermata EOB per un reclamo secondario e sembra lo screenshot qui sotto, molto probabilmente devi modificare l’EOB primario e assicurarti di passare parte o tutto il saldo rimanente al prossimo Pagatore (invece di passarlo al paziente o regolarlo).