Verwalten von Sekundäransprüchen und EOBs

In diesem Handbuch erfahren Sie, wie Sie Patienten mit Sekundär- oder Zusatzversicherungen verwalten können – wenn der Kunde mehrere Versicherungspolicen hat (d. H. Primär- und Sekundärversicherung).

• Abrechnung eines Besuchs mit doppelter Deckung zum Zeitpunkt des Dienstes
• Gehen wir durch ein Beispiel – Zeit des Dienstes
• Einreichung von Sekundäransprüchen bei der Versicherung
• Buchen von primären EOBs für Besuche mit doppelter Deckung
• Gehen wir durch ein Beispiel – EOBs
• Ich versuche um ein EOB für einen sekundären Anspruch zu erfassen, aber die Zahlen sehen nicht richtig aus. Was kann ich tun?

Abrechnung eines Besuchs mit doppelter Deckung zum Zeitpunkt des Dienstes

Wenn ein Kunde unter einer einzigen Police (seiner ‚primären‘ Police) versichert ist, können Sie einfach die Police des Kunden zum Termin hinzufügen, um einen Anspruch im Rahmen dieser Police zu erstellen. Zum Zeitpunkt des Dienstes geben Sie dann die entsprechenden Rechnungscodes ein und sammeln alle bekannten Patientendaten (z. B. eine Copay). Ebenso haben Sie die Möglichkeit, in Abrechnungscode Erlaubt Beträge hinzuzufügen.

Wenn ein Kunde eine doppelte Abdeckung hat, ändert sich die Zeit der Servicerechnung geringfügig! Wenn Sie bei Besuchen mit doppelter Deckung die Patientenverantwortung (d. H. eine Zuzahlung) zum primären Anspruch hinzufügen, wird dieser Betrag anstelle des Patienten an den sekundären weitergegeben.

Das heißt, die primäre Copay kann direkt an den Patienten weitergegeben werden (unter Umgehung der sekundären), wenn die Überweisung / EOB für die primäre Aufnahme. Um den sekundären Versicherer zu umgehen, wählen Sie einfach die Option Vom Patienten abholen unter Ihrer Patientenverantwortung (d. H. Copay) aus, wenn Sie das primäre EOB buchen.

Gehen wir ein Beispiel durch – Dienstzeit

Sagen wir Dr. Marcus stellt zwei Codes – 99203 & 98941 – mit entsprechenden Sätzen von $ 150 und $ 50 an die Erstversicherung seines Kunden Jordan Smith aus.

Dr. Marcus ist mit Jordans Versicherung (Blue Cross / Blue Shield) vernetzt, damit er weiß, wie viel sie für beide Codes zulassen, die er abrechnet – $ 85 für 99203 und $ 45 für 98941. Dr. Marcus weiß auch, dass Jordan eine 20% ige Mitversicherung hat, die er zum Zeitpunkt des Dienstes sammeln möchte.

So würde das aussehen:

Beachten Sie, wie sich die zulässigen Beträge auf die Rechnung auswirken. Sie stellen den Gesamtbetrag dar, den Dr. Marcus sowohl vom Patienten als auch von der Versicherungsgesellschaft erwartet (Versichererzahlung + Patientenverantwortung). Die Patientenrechnung beträgt 26 USD (20% von 85 USD + 20% von 45 USD) und die Versicherungsrechnung 104 USD (Rechnungsbetrag – Nicht zulässige Beträge – Patientenverantwortung). Die Differenz zwischen den in Rechnung gestellten Beträgen und den zulässigen Beträgen oder dem nicht zulässigen Betrag‘ ($200-$130 = $70), wird zum Zeitpunkt der Leistung von der Rechnungsstellung bereinigt.

Beachten Sie, dass sich die in Rechnung gestellten Beträge nicht auf Ihre Anspruchsübermittlungen auswirken, da Jane nur die in Rechnung gestellten Beträge für CMS1500s- und EDI-Dateien verwendet.

Lassen Sie uns nun das Szenario aufpeppen und sagen, dass Jordanien auch einen sekundären Versicherungsschutz hat. 🌶

Wenn wir Jordaniens sekundären Versicherungsschutz zum Besuch hinzufügen, passiert Folgendes.

• Die Erstversichererrechnung bleibt unverändert (immer noch 104 USD)
• Die Patientenrechnung ändert sich von 26 USD auf 0 USD (Jane geht davon aus, dass die Sekundärrechnung die Mitversicherung abdeckt)
• Die Sekundärrechnung wird für 200 USD erstellt (vorausgesetzt, es sind keine zulässigen Beträge vorhanden).
• Der gesamte Rechnungsbetrag (Summe der Verfahren) beträgt 200 USD und die gesamte Besuchsabrechnung dieses Besuchs beträgt 304 USD (Primär + Sekundär + Patientenrechnungen)

Sie fragen sich vielleicht, warum die Gesamtrechnung des Besuchs größer ist als die in Rechnung gestellten Verfahren (304 USD bei Kombination der Primär- und Sekundärrechnungen im Vergleich zu 200 USD bei Verfahrenscodes). 🤔

Dies liegt daran, dass Jane die Abrechnung jedes Anspruchs zum Zeitpunkt der Zustellung unabhängig behandelt. Jeder Anspruch (d.h. der primäre und sekundäre Anspruch) hat seinen eigenen Satz von Abrechnungscode Erlaubt Beträge, die die in Rechnung gestellten Verfahren widerspiegeln. Die zulässigen Beträge bestimmen die Rechnungsbeträge für beide Ansprüche zum Zeitpunkt der Zustellung.

Dies spiegelt wider, wie Ansprüche im Einreichungsprozess behandelt werden. Bei der Abrechnung eines sekundären Anspruchs müssen Sie immer noch den vollen Betrag der Rechnungscodes zusammen mit dem primären EOB / Remittance in Rechnung stellen.

Wenn Dr. Marcus weiß, was Jordaniens Sekundärversicherung für jedes Verfahren zulässt, er kann dem Sekundäranspruch zum Zeitpunkt der Zustellung zulässige Beträge hinzufügen, um seine Forderungen für die Sekundärrechnung genauer zu machen, bevor die Antwort des Erstversicherers aufgezeichnet wird (Aufzeichnung des primären EOB).

Angenommen, Dr. Marcus weiß, dass der Sekundärversicherer 40 USD für 99204 und 5 USD für 98941 zulässt.

So würde sich die Rechnungsstellung ändern, wenn Sie diese zulässigen Beträge zur sekundären Forderung hinzufügen würden:

• Die Erstversichererrechnung bleibt unverändert (immer noch 104 USD)
• Die Patientenrechnung bleibt 0 USD (da in der Sekundärrechnung keine Patientenverantwortung eingegeben wurde)
• Die Sekundärrechnung wird von 200 USD auf 45 USD aktualisiert
• Der gesamte Rechnungsbetrag (Abrechnungscodes) beträgt 200 USD und die gesamte Besuchsabrechnung $149

Einreichung von Sekundäransprüchen an die Versicherung

Derzeit unterstützt Jane keine elektronische Einreichung von Sekundäransprüchen (EDI). Fügen Sie sich daher bitte zu unserer bestehenden Feature-Anfrage hinzu, damit wir Sie sicher benachrichtigen können, wenn diese Funktion verfügbar ist

Obwohl es keine Option gibt, sekundäre Ansprüche elektronisch über Jane einzureichen, können Sie eine CMS1500 für sekundäre Ansprüche generieren.

Wenn Sie einen Kauf mit doppelter Deckung anzeigen, sehen Sie eine Option zum Generieren eines CMS1500 für den sekundären Zahler, wenn Sie auf die Dropdown-Liste neben der Schaltfläche Bezahlen klicken.

Ebenso wird bei der Arbeit in den Claim Submission Folders bei der Erstellung von Batch CMS1500s ein CMS1500 für alle ausgewählten sekundären Claims erstellt. Mehr über Batch CMS1500s erfahren Sie hier.

Primäre EOBs für Besuche mit doppelter Abdeckung buchen

Wenn ein Patient eine doppelte Abdeckung hat, sollten Sie seine sekundäre Richtlinie berücksichtigen, wenn Sie die EOB (Überweisung) von der primären erfassen.

Wenn Sie einen primären EOB aufzeichnen, können Sie feststellen, ob der Patient eine sekundäre Abdeckung hat, wenn Sie die Option (en) sehen, einen Teil des Besuchs an den nächsten Zahler weiterzugeben. Im Allgemeinen bezieht sich der ’nächste Zahler‘ auf die sekundäre Deckung des Patienten.

Wenn der Erstversicherer nicht den vollen Betrag deckt oder wenn Sie die Patientenverantwortung an den Zweitversicherer weitergeben möchten, wählen Sie die Option ‚Vom nächsten Zahler einziehen‘, bevor Sie Ihre Änderungen auf den primären EOB anwenden.

Ebenso können Sie für jedes Verfahren, das Sie in Rechnung stellen, die Differenz zwischen dem in Rechnung gestellten Betrag und dem zulässigen Betrag sowie die Differenz zwischen dem zulässigen Betrag und dem bezahlten Betrag an den nächsten Zahler weitergeben. Klicken Sie einfach auf die Dropdown-Liste unter dem zulässigen Betrag und / oder dem bezahlten Betrag und wählen Sie bei Bedarf die Option ‚Vom nächsten Zahler sammeln‘! Bitte beachten Sie, wenn Sie diese Beträge auf dem primären EOB anpassen, Der Restbetrag des Besuchs nach der Buchung der primären Überweisung wird nicht an den sekundären weitergeleitet.

Gehen wir ein Beispiel durch – EOBs

Nehmen wir an, ich rechne zwei Codes ab, einen für 150 USD und einen für 75 USD.

Wenn ich von der Grundschule zurückhöre, ist dies das, was sie in der Überweisung umrissen haben:

Kode 1 – $150

• Zulässiger Betrag $ 105
• Bezahlter Betrag $ 80
• Copay $ 25
• Vertragliche Anpassung $45 ($150-$105)

Kodex 2 – $75

• Zulässiger Betrag $ 68
• Bezahlter Betrag $ 58
• Copay $ 10
• Vertragliche Anpassung $7 ($75-$68)

Nehmen wir nun an, ich möchte die gemeldete Patientengebühr (in diesem Beispiel Copay) an die Sekundarstufe des Patienten weitergeben, um zu sehen, ob sie diese abdeckt. Dazu muss ich sicherstellen, dass ich für beide Verfahrens-Copays die Option ‚Vom nächsten Zahler abholen‘ anstelle der Option ‚Vom Patienten abholen‘ auswähle.

Beachten Sie, dass Sie nicht alles, was der Erstversicherer nicht deckt, an den nächsten Zahler weitergeben müssen.

In diesem Beispiel möchte ich nur die Patientenverantwortung an den sekundären weitergeben, daher möchte ich die Unterschiede zwischen den berechneten Beträgen und den zulässigen Beträgen bei der Aufzeichnung des primären EOB anpassen. Der Gesamtbetrag, den ich angepasst habe (was wir in Jane die ‚Total Insurance Adjustment‘ nennen), wird nicht an den sekundären Versicherer weitergegeben und stattdessen angepasst, nachdem ich meine Änderungen vorgenommen habe.

Nehmen wir nun an, ich habe dem Zweitversicherer eine Rechnung gestellt und eine Überweisung erhalten. Wenn ich den EOB-Bildschirm für die Sekundarstufe betrete, sehen wir Folgendes:

Anstatt die vollen Rechnungsbeträge ($ 150 bzw. $ 75) dieser Verfahren zu sehen, sehen wir nur die Beträge, die vom primären Zahler weitergegeben wurden – was wir beschlossen haben, als wir das primäre EOB veröffentlichten.

Jetzt können wir unser sekundäres EOB nach Bedarf aufzeichnen und wir sind fertig mit diesem Besuch!

Ich versuche, ein EOB für einen sekundären Anspruch aufzuzeichnen, aber die Zahlen sehen nicht richtig aus. Was kann ich tun?

Wenn Sie Probleme beim Aufzeichnen eines EOB für eine sekundäre Richtlinie haben, sind die Informationen im EOB für die primäre Richtlinie der wahrscheinlichste Schuldige.

Wenn die vom vorherigen Zahler übergebenen Zahlen nicht ganz richtig aussehen, ist es eine gute Idee, dem primären Policen-EOB einen kurzen Blick zu geben. Sie können das primäre EOB anzeigen, indem Sie zum Termin oder Kauf gehen, auf das Dropdown-Menü neben der primären Richtlinie klicken und die Option ‚EOB bearbeiten‘ auswählen.

Überprüfen Sie, ob Sie den richtigen Betrag an den nächsten Zahler weitergegeben haben. Wenn Sie feststellen, dass Sie einen Fehler gemacht haben, können Sie ihn einfach beheben und die Änderungen erneut auf das primäre EOB anwenden.

Pro-Tipp ⭐️: Wenn Sie den EOB-Bildschirm für einen sekundären Anspruch eingegeben haben und dieser wie im folgenden Screenshot aussieht, müssen Sie höchstwahrscheinlich den primären EOB bearbeiten und sicherstellen, dass Sie einen Teil oder den gesamten Restbetrag an den nächsten Zahler weitergeben (anstatt ihn an den Patienten weiterzugeben oder anzupassen).