Gestão Secundário de Créditos e EOBs

Este guia explica como você pode gerenciar os pacientes que têm secundário ou complementar a cobertura do seguro, onde o cliente tem várias apólices de seguro(i.e. primário e secundário de seguros).

• Facturação uma visita com dupla cobertura em tempo de serviço
• vejamos um exemplo – o Tempo de Serviço
• Enviar secundário reivindicações de seguro
• Lançamento primário EOBs para visitas com dupla cobertura
• vejamos um exemplo – EOBs
• eu estou tentando gravar um EOB para um Secundário Reclamação, mas os números não parecem corretas. O que posso fazer?

faturando uma visita com cobertura dupla no momento do serviço

quando um cliente é coberto por uma única Política( sua política ‘primária’), você pode simplesmente adicionar a política do cliente ao compromisso para criar uma reclamação sob essa política. No momento do serviço, você digitaria os códigos de faturamento relevantes e coletaria qualquer responsabilidade conhecida do paciente (ou seja, um copay). Da mesma forma, você tem a oportunidade de adicionar valores permitidos no código de faturamento.

quando um cliente tem cobertura dupla, o tempo de faturamento do serviço muda ligeiramente! Para visitas com cobertura dupla, se você adicionar a responsabilidade do paciente (ou seja, um Copay) à reivindicação primária, esse valor será passado para o secundário em vez do paciente.

dito isto, o Copay primário pode ser passado diretamente para o paciente (ignorando o secundário) ao registrar a remessa/EOB para o primário. Para contornar a seguradora secundária, apenas certifique-se de selecionar a opção Coletar do paciente sob sua responsabilidade do paciente (ou seja, Copay) ao postar o EOB primário.

vamos percorrer um exemplo-tempo de Serviço

digamos Dr. Marcus cobra dois códigos – 99203 & 98941 – com as respectivas taxas de US $150 e US $ 50 para o seguro primário de seu cliente Jordan Smith. Dr. Marcus está em rede com o seguro de Jordan (Blue Cross / Blue Shield) para que ele saiba o quanto eles permitirão tanto os códigos que ele está faturando – $85 para 99203 e $45 para 98941. Dr. Marcus também sabe que Jordan tem um co-seguro de 20% que ele gostaria de coletar no momento do serviço.

veja como isso ficaria:

observe como os valores permitidos afetam a fatura. Eles representam o valor total que o Dr. Marcus espera coletar do paciente e da companhia de seguros (pagamento da seguradora + responsabilidade do paciente). A fatura do paciente é de US $26 (20% de US $85 + 20% de US $45) e a fatura da seguradora é de US $104 (valor faturado – valores não permitidos-responsabilidade do paciente). A diferença entre os valores faturados e os valores permitidos, ou “valor não permitido’ ($200-$130 = $70), é ajustado fora do faturamento no momento do serviço.

observe que os valores faturados não afetarão seus envios de reivindicação, pois Jane usa apenas os valores faturados nos arquivos CMS1500s e EDI.

agora vamos apimentar o cenário e dizer que Jordan também tem cobertura de seguro secundário. 🌶

quando adicionamos a cobertura de seguro secundário da Jordânia à visita, aqui está o que acontece.

• a fatura principal da seguradora permanece inalterada (ainda $104)
• a fatura do paciente muda de $26 para $0 (Jane assume que o secundário cobrirá o cosseguro)
• a fatura secundária é criada por $200 (supondo que nenhum valor permitido esteja presente).
• O Valor total Faturado (soma dos processos) é de r $200 e o total de visitar o faturamento da visita é de r $304 (primária + secundária + paciente faturas)

Você pode estar se perguntando por que o total de faturamento da visita é maior do que o de procedimentos a ser faturado ($304, quando a combinação de primária e secundária faturas vs us $200 em códigos de procedimento). Jane

isso ocorre porque Jane trata o faturamento de cada reclamação de forma independente no momento do serviço. Cada reivindicação (ou seja, a reivindicação primária e secundária) tem seu próprio conjunto de valores permitidos de código de cobrança que refletem os procedimentos faturados. Os valores permitidos determinam os valores da fatura para ambas as reivindicações no momento do serviço.

isso reflete como as reivindicações são tratadas no processo de envio. Ao faturar uma reclamação secundária, você ainda precisa faturar o valor total dos códigos de faturamento junto com o EOB/remessa principal.

Se O Dr. Marcus sabe o que o seguro secundário da Jordan vai permitir para cada procedimento, ele pode adicionar valores permitidos para a reivindicação secundária no momento do serviço para tornar suas contas a receber para a fatura secundária mais precisas antes de registrar a resposta da seguradora primária (registrando o EOB primário). Digamos que o Dr. Marcus saiba que a seguradora secundária permite US $40 para 99204 e US $5 para 98941.

veja como o faturamento mudaria se você adicionasse esses valores permitidos à reivindicação secundária:

• A seguradora primária fatura é inalterado (ainda $104)
• O paciente nota fiscal continua a ser $0 (uma vez que não há responsabilidade do paciente foi inserido no secundário)
• secundário fatura atualizações a partir de us $200 a us $45
• O Valor total Faturado (códigos de faturamento) é de r $200 e o total de visitar o faturamento é $149

Enviar secundário reivindicações de seguro

neste momento que Jane não oferece suporte eletrônico (EDI) secundário pedido. O suporte eletrônico de envio de reclamações secundárias está em nosso roteiro, portanto, adicione-se à nossa solicitação de recursos existente para que possamos notificá-lo quando esse recurso estiver disponível

embora não haja uma opção para enviar reclamações secundárias eletronicamente por meio de Jane, você pode gerar um CMS1500 para reclamações secundárias.

ao visualizar uma compra com cobertura dupla, você verá uma opção para gerar um CMS1500 para o pagador secundário ao clicar no menu suspenso ao lado do botão Pagar.

da mesma forma, ao trabalhar nas pastas de envio de reclamações, um CMS1500 será produzido para quaisquer reclamações secundárias selecionadas ao criar o lote CMS1500s. você pode aprender mais sobre o lote CMS1500s aqui.

postar EOBs primários para visitas com cobertura dupla

se um paciente tiver cobertura dupla, você deve considerar sua política secundária ao registrar o EOB (remessa) do primário.

ao gravar um EOB primário, você poderá dizer se o paciente tem cobertura secundária se vir a(S) opção (S) para passar uma parte da visita ao próximo Pagador. Em Jane, O “próximo Pagador” refere-se à cobertura secundária do paciente.

se a seguradora principal não cobrir o valor total, ou se você quiser repassar a responsabilidade do paciente ao secundário, escolha a opção ‘Coletar do próximo Pagador’ antes de aplicar suas alterações ao EOB primário.

da mesma forma, para cada procedimento que você cobra, você pode optar por repassar a diferença entre o valor faturado e o valor permitido, bem como a diferença entre o valor permitido e o valor pago para o próximo Pagador. Basta clicar no menu suspenso sob o valor permitido e / ou valor pago e selecionar a opção ‘Coletar do próximo Pagador’ conforme necessário! Observe que se você optar por ajustar esses valores no EOB primário, o saldo restante da visita após a postagem da remessa primária não será passado para o secundário.

vamos percorrer um exemplo-EOBs

digamos que eu fature dois códigos, um por US $150 e outro por US $75.

quando ouço de volta do primário, é isso que eles descreveram na remessa:

Código 1 – $150

• Permitido O Montante De Us $105
• Valor Pago De R $80
• Copay $25
• Contratual De Ajuste $45 ($150-$105)

Código 2 – $75

• Permitido o Montante de us $68
• Valor Pago Us $58
• Copay $10
• Contratual de Ajuste $7 ($75-$68)

Agora, vamos dizer que eu quero passar para baixo o comunicado do paciente de forma responsável (Copay neste exemplo) para o paciente secundário para ver se eles vão cobri-lo. Para fazer isso, preciso ter certeza de selecionar a opção ‘Coletar do próximo Pagador’ em vez da opção ‘Coletar do paciente’ para ambos os Copays do procedimento.

observe que você não precisa passar tudo o que a seguradora principal não cobre para o próximo Pagador.

neste exemplo, eu só quero passar a responsabilidade do paciente para o secundário, então eu escolho ajustar as diferenças entre os valores faturados e os valores permitidos ao registrar o EOB primário. O valor total que escolhi ajustar (o que chamamos de ‘ajuste total do seguro’ em Jane) não será repassado à seguradora secundária e, em vez disso, será ajustado após aplicar minhas alterações.

agora, digamos que faturei a seguradora secundária e recebi uma remessa. Quando entro na tela EOB para o secundário, é isso que veremos:

em vez de ver os valores faturados completos (US$150 e US $75, respectivamente) desses procedimentos, acabamos de ver os valores que foram repassados do pagador principal – que decidimos repassar quando publicamos o EOB primário.

agora podemos gravar nosso EOB secundário conforme necessário e terminamos com esta visita!

estou tentando gravar um EOB para uma reivindicação secundária, mas os números não parecem corretos. O que posso fazer?

se você está tendo um pouco de problemas para gravar um EOB para um secundário, o culpado mais provável é a informação no EOB para a Política primária.

se os números passados do pagador anterior não parecerem muito bem, é uma boa ideia dar uma rápida olhada na política primária. Você pode visualizar o EOB primário indo para o compromisso ou compra, clicando no menu suspenso ao lado da política primária e selecionando a opção ‘Editar EOB’.

verifique se você passou o valor certo para o próximo Pagador. Se você perceber que cometeu um erro, pode simplesmente corrigi-lo e reaplicar as alterações ao EOB primário.

Dica profissional⭐️: Se você inseriu o EOB tela para um secundário reclamação, e parece que a captura de tela abaixo, você provavelmente precisará editar o principal EOB e certifique-se de que você passar de alguns ou de todos o saldo restante para o Próximo Pagador (em vez de passar para o paciente ou ajustando-off).