Zarządzanie roszczeniami drugorzędnymi i EOBs

w tym przewodniku omówiono, w jaki sposób można zarządzać pacjentami, którzy mają dodatkową lub dodatkową ochronę ubezpieczeniową-w przypadku gdy Klient ma wiele polis ubezpieczeniowych(tj. podstawowe i wtórne ubezpieczenie).

• Fakturowanie wizyty z podwójnym pokryciem w momencie świadczenia usługi
• przejdźmy przez przykład – czas świadczenia usługi
• składanie dodatkowych roszczeń do ubezpieczenia
• publikowanie podstawowych EOBs dla wizyt z podwójnym pokryciem
• przejdźmy przez przykład – EOBs
• próbuję aby zapisać EOB dla drugorzędnego roszczenia, ale liczby nie wyglądają dobrze. Co mogę zrobić?

Fakturowanie wizyty z podwójnym pokryciem w momencie świadczenia usługi

gdy klient jest objęty jedną polisą (ich „podstawową” polisą), możesz po prostu dodać polisę klienta do spotkania, aby utworzyć roszczenie w ramach tej polisy. W momencie świadczenia usługi należy wprowadzić odpowiednie kody rozliczeniowe i odebrać wszelkie znane obowiązki pacjenta (np. Podobnie, masz możliwość dodania w kod rozliczeniowy dozwolone kwoty.

gdy Klient ma podwójne pokrycie, czas fakturowania usługi zmienia się nieznacznie! W przypadku wizyt z podwójnym ubezpieczeniem, jeśli dodasz odpowiedzialność pacjenta (tj. Copay) do pierwotnego roszczenia, kwota ta zostanie przekazana drugorzędnemu zamiast pacjentowi.

to powiedziawszy, pierwotny Copay może być przekazany bezpośrednio pacjentowi (z pominięciem wtórnego) podczas nagrywania przekazu/EOB dla pierwotnego. Aby ominąć dodatkowego ubezpieczyciela, pamiętaj, aby wybrać opcję odbioru od pacjenta w ramach odpowiedzialności pacjenta (np.

przejdźmy przez przykład-CZAS SŁUŻBY

powiedzmy, że Dr. Marcus wystawia dwa kody – 99203 & 98941-z odpowiednimi stawkami $150 i $ 50 na podstawowe ubezpieczenie swojego klienta Jordana Smitha.

Dr Marcus jest w sieci z ubezpieczeniem Jordana (niebieski krzyż / niebieska tarcza), więc wie, ile pozwolą na oba kody, które rozlicza – 85 $za 99203 i 45 $za 98941. Dr Marcus wie również, że Jordan ma 20% koasekuracji, którą chciałby zebrać w czasie służby.

tak by to wyglądało:

zwróć uwagę, w jaki sposób dozwolone kwoty wpływają na fakturę. Stanowią one całkowitą kwotę, którą Dr Marcus spodziewa się zebrać zarówno od pacjenta, jak i od firmy ubezpieczeniowej (płatność ubezpieczyciela + odpowiedzialność pacjenta). Faktura dla pacjenta wynosi 26 USD (20% z 85 USD + 20% z 45 USD), a faktura dla ubezpieczyciela wynosi 104 USD (kwota rozliczona – kwoty niedozwolone-odpowiedzialność pacjenta). Różnica między kwotami naliczanymi a kwotami dozwolonymi, lub „kwota niedozwolona’ ($200-$130 = $70), jest korygowana z Fakturowania w momencie świadczenia usługi.

pamiętaj, że fakturowane kwoty nie wpłyną na Twoje zgłoszenia, ponieważ Jane używa tylko rozliczonych kwot w plikach CMS1500s i EDI.

teraz urozmaicmy scenariusz i powiedzmy, że Jordan ma również dodatkowe ubezpieczenie. 🌶

kiedy dodamy dodatkowe ubezpieczenie Jordanii do wizyty, oto, co się dzieje.

• podstawowa faktura ubezpieczyciela pozostaje bez zmian (nadal 104 USD)
• faktura pacjenta zmienia się z 26 USD na 0 USD (Jane zakłada, że dodatkowa pokrywa Koasekurację)
• dodatkowa faktura jest tworzona na 200 USD (zakładając, że nie ma dozwolonych kwot).
• całkowita rozliczona kwota (suma procedur) wynosi $200, a całkowita faktura wizyty tej wizyty wynosi $304 (faktury pierwotne + wtórne + dla pacjentów)

możesz się zastanawiać, dlaczego całkowite fakturowanie wizyty jest większe niż rozliczane procedury ($304 przy łączeniu faktur pierwotnych i wtórnych w porównaniu z $200 w kodach procedur). 🤔

dzieje się tak dlatego, że Jane traktuje fakturowanie każdego roszczenia niezależnie w momencie świadczenia usługi. Każde twierdzenie (tj. roszczenie pierwotne i wtórne) ma własny zestaw kodów rozliczeniowych dozwolonych kwot, które odzwierciedlają rozliczane procedury. Dozwolone kwoty określają kwoty faktur dla obu roszczeń w momencie doręczenia.

odzwierciedla to sposób traktowania roszczeń w procesie składania wniosków. Podczas rozliczania roszczenia wtórnego nadal musisz obciążyć PEŁNĄ KWOTĘ kodów rozliczeniowych wraz z podstawowym EOB/przekazem pieniężnym.

Jeśli Dr Marcus wie, jakie dodatkowe ubezpieczenie Jordana pozwoli na każdą procedurę, może dodać dozwolone kwoty do roszczenia wtórnego w momencie świadczenia usługi, aby jego należności za fakturę wtórną były dokładniejsze przed zarejestrowaniem odpowiedzi od głównego ubezpieczyciela (rejestrowanie podstawowego EOB).

powiedzmy, że Dr Marcus wie, że drugi ubezpieczyciel pozwala na 40 $za 99204 i 5 $za 98941.

oto jak zmieni się fakturowanie, jeśli dodasz te dozwolone kwoty do roszczenia wtórnego:

• podstawowa faktura ubezpieczyciela pozostaje bez zmian (nadal 104 USD)
• faktura dla pacjenta pozostaje 0 USD (ponieważ nie wprowadzono odpowiedzialności za pacjenta w dodatkowej)
• faktura dodatkowa aktualizuje się od 200 USD do 45 USD
• całkowita rozliczona kwota (kody rozliczeniowe) wynosi 200 USD, a łączna faktura na wizytę wynosi $149

zgłaszanie wtórnych roszczeń do ubezpieczenia

obecnie Jane nie obsługuje elektronicznego składania wtórnych roszczeń (EDI). Pomoc w Elektronicznym składaniu wniosków wtórnych znajduje się na naszej mapie drogowej, dlatego prosimy o dodanie się do naszego istniejącego wniosku dotyczącego funkcji, abyśmy mogli być pewni, że powiadomimy cię, gdy ta funkcja stanie się dostępna

chociaż nie ma opcji składania wniosków wtórnych drogą elektroniczną za pośrednictwem Jane, możesz wygenerować CMS1500 dla wniosków wtórnych.

gdy przeglądasz zakup z podwójnym pokryciem, po kliknięciu rozwijanego menu obok przycisku Zapłać zobaczysz opcję wygenerowania CMS1500 dla dodatkowego płatnika.

podobnie, podczas pracy w folderach składania wniosków, CMS1500 będzie produkowany dla wybranych roszczeń dodatkowych podczas tworzenia partii cms1500s. możesz dowiedzieć się więcej o partii CMS1500s tutaj.

delegowanie podstawowych EOBs dla wizyt z podwójnym pokryciem

jeśli pacjent ma podwójne pokrycie, powinieneś rozważyć ich polisę dodatkową podczas nagrywania EOB (przekazu) z pierwotnego.

podczas nagrywania pierwotnego EOB, będziesz w stanie stwierdzić, czy pacjent ma dodatkowe pokrycie, jeśli widzisz opcję(y), aby przekazać część wizyty do następnego płatnika. U Jane ’ a „następny Płatnik” odnosi się do wtórnego pokrycia pacjenta.

jeśli główny ubezpieczyciel nie pokrywa pełnej kwoty lub chcesz przekazać odpowiedzialność za pacjenta drugorzędnemu ubezpieczycielowi, wybierz opcję „odbierz od następnego płatnika” przed zastosowaniem zmian w podstawowym EOB.

podobnie, dla każdej procedury, którą wystawiasz, możesz przekazać różnicę między Rozliczoną kwotą a dozwoloną kwotą, a także różnicę między dozwoloną kwotą a zapłaconą kwotą Kolejnemu płatnikowi. Wystarczy kliknąć menu rozwijane pod dozwoloną kwotą i / lub płatną kwotą i wybrać opcję „odbierz od następnego płatnika” w razie potrzeby! Należy pamiętać, że jeśli zdecydujesz się dostosować te kwoty na podstawowym EOB, pozostałe saldo wizyty po zaksięgowaniu pierwotnego przekazu nie zostanie przekazane drugorzędnemu.

przejdźmy przez przykład-EOBs

powiedzmy, że wystawiam dwa kody, jeden za $150 i jeden za $ 75 .

kiedy słyszę od podstaw, to jest to, co nakreślili w przekazie:

kod 1 – $150

• dozwolona kwota $105
• wypłacona kwota $ 80
• Copay $25
• korekta umowy$45 ($150-$105)

kod 2 – $75

• dozwolona kwota $68
• wypłacona kwota $ 58
• Copay $10
• korekta umowy$7 ($75-$68)

teraz powiedzmy, że chcę przekazać raportowanego pacjenta odpowiedzialnie (Copay w tym przykładzie) do wtórnego pacjenta, aby zobaczyć, czy to pokryją. Aby to zrobić, muszę upewnić się, że wybieram opcję „odbierz od następnego płatnika” zamiast opcji „odbierz od pacjenta”dla obu procedur Copay.

pamiętaj, że nie musisz przekazywać wszystkiego, czego główny ubezpieczyciel nie pokrywa Kolejnemu płatnikowi.

w tym przykładzie chcę tylko przekazać odpowiedzialność pacjenta drugorzędnemu, więc wybieram dostosowanie różnic między rozliczanymi kwotami a dozwolonymi kwotami podczas nagrywania podstawowego EOB. Całkowita kwota, którą wybrałem do korekty (co nazywamy „całkowitą korektą ubezpieczenia” w Jane) nie zostanie przekazana drugorzędnemu ubezpieczycielowi, a zamiast tego zostanie skorygowana po zastosowaniu moich zmian.

Załóżmy, że wystawiłem rachunek drugorzędnemu ubezpieczycielowi i otrzymałem przelew. Kiedy wejdę na ekran EOB dla drugorzędnego, to jest to, co zobaczymy:

zamiast zobaczyć pełne rozliczane kwoty (odpowiednio$150 i $75) tych procedur, widzimy tylko kwoty, które zostały przekazane od głównego płatnika – które zdecydowaliśmy się przekazać, gdy opublikowaliśmy podstawowy EOB.

teraz możemy nagrać nasz wtórny EOB w razie potrzeby i skończyliśmy z tą wizytą!

próbuję nagrać EOB dla drugorzędnego roszczenia, ale liczby nie wyglądają dobrze. Co mogę zrobić?

jeśli masz mały problem z zarejestrowaniem EOB dla polisy wtórnej, najbardziej prawdopodobnym winowajcą jest Informacja w EOB dla polisy podstawowej.

jeśli liczby przekazane z poprzedniego płatnika nie wyglądają całkiem dobrze, dobrym pomysłem jest szybkie rzucenie okiem na podstawową politykę EOB. Podstawowy EOB można wyświetlić, przechodząc do spotkania lub zakupu, klikając menu rozwijane obok zasad podstawowych i wybierając opcję „Edytuj EOB”.

sprawdź dokładnie, czy przekazałeś odpowiednią kwotę następnemu płatnikowi. Jeśli zdasz sobie sprawę, że popełniłeś błąd, możesz po prostu go naprawić i ponownie zastosować zmiany w podstawowym EOB.

Pro Tip⭐ ️: jeśli wszedłeś na ekran EOB w celu uzyskania dodatkowego roszczenia i wygląda to tak, jak na poniższym zrzucie ekranu, najprawdopodobniej musisz edytować podstawowy EOB i upewnić się, że przekażesz część lub całość pozostałego salda kolejnemu płatnikowi (zamiast przekazywać go pacjentowi lub regulować).