medische dossiers bestaan uit vele verschillende secties die de gezondheid van een patiënt beschrijven, waaronder persoonlijke informatie en gegevens, lichamelijke en geestelijke conditie, medische geschiedenis, huidige medische zorg en toekomstige medische zorg.
de medische dossiers van de patiënt worden twee keer gebruikt. De eerste is om medische zorg voor de patiënt te documenteren, en de tweede is om te dienen als een juridisch document.
er zijn specifieke coderingsschema ‘ s die een administratief medewerker van het medisch kantoor moet beheersen om de administratie van het medisch kantoor te beheren. Terwijl sommige formulieren zijn gemakkelijker te beheren als papieren documenten, veel van wat de medische kantoor administratieve assistent zal onderhouden is in een elektronisch formaat. De administratieve assistent van het medisch kantoor moet zich ook houden aan de HIPAA-vertrouwelijkheidsrichtlijnen tijdens het beheer van medische dossiers.
juridische richtlijnen voor patiëntendossiers
patiëntendossiers zijn om juridische redenen belangrijk. Als de informatie niet gedocumenteerd is, kan niet worden bewezen dat er een gebeurtenis of procedure heeft plaatsgevonden. Volgens de Federal False Claims Act, is het vereist dat de patiënt medische dossiers worden beheerd voor 10 jaar.
alle soorten medische procedures, behandelingen, instructies en zorg moeten worden gedocumenteerd. Aangezien elke vermelding in het medisch dossier van de patiënt wettelijk bindend is, moet deze duidelijk, nauwkeurig en leesbaar worden geschreven en gedateerd en ondertekend worden in overeenstemming met de HIPAA-richtlijnen.
de arts mag nooit adviezen opnemen in een medisch dossier. Als medische dossiers onvolledig en onleesbaar zijn, dan kan worden gesuggereerd dat het niveau van de zorg van de arts onder de standaard van de zorg was. Medisch kantoor records die volledig, accuraat, en goed gedocumenteerd zijn, zijn het bewijs dat een arts de juiste zorg aan een patiënt verstrekt.
soorten medische dossiers
er zijn veel verschillende soorten formulieren die een administratief medewerker van het medisch kantoor zal beheren. Het patiëntregistratieformulier, de medische geschiedenis van de patiënt, formulieren voor lichamelijk onderzoek, laboratoriumresultaten, diagnose-en behandelplannen, operationele rapporten, verslagen van follow-upbezoeken en telefoongesprekken, ziekenhuisontslagoverzichten, toestemmingsformulieren en correspondentie met of over de patiënten zijn allemaal documenten die zij kunnen behandelen.
Patiëntregistratieformulier-het patiëntregistratieformulier is een eerste formulier dat demografische basisinformatie bevat—de wettelijke naam, het adres, het telefoonnummer en de geboortedatum van de patiënt—evenals informatie over de medische verzekering, contactpersonen in noodgevallen en eerstelijnszorgarts.Medische geschiedenis van de patiënt-de medische geschiedenis van de patiënt omvat ziekten, operaties, allergieën, huidige geneesmiddelen, medische geschiedenis van de familie en sociale gewoonten. De sociale gewoonten omvatten voedingsdieet, lichaamsbeweging, gebruik van tabak of drugs, en consumptie van alcohol.Formulier voor lichamelijk onderzoek-het formulier voor lichamelijk onderzoek is een verslag van de beoordeling van de systemen door de patiënt en de resultaten van een algemeen lichamelijk onderzoek. De vragen die tijdens het algemene lichamelijk onderzoek worden gesteld, worden gebruikt om tekenen of symptomen te identificeren die de arts kunnen waarschuwen voor een ziekte of aandoeningen. De medisch assistent volgt het formulier op met een onderzoek van de vitale functies van de patiënt.
laboratoriumresultaten-dit zijn de resultaten van tests uitgevoerd in het kantoor van de arts of in het ziekenhuis of door onafhankelijke bronnen. Een stroomblad kan worden gebruikt voor de arts om gemakkelijk afwijkingen in lopende tests op te sporen en te beheren.
diagnose – en behandelplan-de diagnose en het behandelplan worden vastgelegd in het medisch dossier van de patiënt. Dit omvat behandelingsopties, de geselecteerde behandelingsoptie, instructies voor de patiënt en voorgeschreven medicijnen.Operatieve rapporten-alle ingrepen en operaties worden gerapporteerd in het medisch rapport. Deze omvatten alle notities gemaakt door de arts of medisch assistent tijdens de procedure.
Follow-upbezoeken-de Follow-upzorg is gedocumenteerd na een ingreep of operatie.
telefoongesprekken-telefoongesprekken tussen bezoeken kunnen worden toegevoegd aan het medisch dossier. Deze kunnen worden toegevoegd in chronologische volgorde of als een logboek van telefooncontacten.
samenvattingen van Ziekenhuisontslag – deze omvatten informatie die het bezoek van de patiënt aan het ziekenhuis samenvat, met inbegrip van tests, procedures, operaties, toegediende geneesmiddelen en de uitkomst van het bezoek van de patiënt.Toestemmingsformulieren-een ondertekende geïnformeerde toestemming moet worden verkregen voordat een procedure bij een patiënt wordt uitgevoerd. De patiënt moet de aangeboden behandeling, de resultaten die mogelijk zijn, en eventuele bijwerkingen van de behandeling te begrijpen.
correspondentie met of over een patiënt – alle schriftelijke correspondentie van of over de patiënt moet in het medisch dossier van de patiënt worden bewaard. Op elk document moet de datum van ontvangst worden afgestempeld. Als informatie per fax wordt ontvangen, is de afzender verantwoordelijk voor het verzenden van het originele document per post.
soorten beheer van medische dossiers
er zijn veel verschillende manieren om patiënteninformatie te documenteren en te beheren, waaronder brongeoriënteerde medische dossiers, probleemgeoriënteerde medische dossiers, SOAPDOCUMENTATIE en CHEDDAR-formaat. Bron-georiënteerde en probleem-georiënteerde zijn de meest voorkomende manieren om patiënteninformatie te documenteren in medische dossiers.
Brongeoriënteerde medische dossiers – met brongeoriënteerde medische dossiers van het kantoor wordt de patiëntinformatie gerangschikt in de medische grafiek volgens wie de gegevens zijn verstrekt. De informatie kan afkomstig zijn van de patiënt, arts, medisch kantoor administratie assistent, ziekenhuis, laboratorium, of andere medische faciliteit. De medische dossiers zijn gerangschikt in chronologische volgorde.
een nadeel van dit type documentatie doet zich voor wanneer een patiënt dezelfde aandoening of ziekte met een tussenpoos van meerdere jaren ervaart. Informatie over historische aandoeningen kan worden achtergelaten in oudere delen van het medisch kantoor record en kan niet worden gezien door de behandelende arts.
Probleemgeoriënteerde medische dossiers-Probleemgeoriënteerde medische dossiers van het Bureau maken gebruik van een database van de medische voorgeschiedenis van de patiënt, alle informatie uit het eerste interview, alle bevindingen en resultaten van alle lichamelijke onderzoeken, tests, röntgenfoto ‘ s of andere medische procedures. Vervolgens wordt een probleemlijst gemaakt om elke aandoening of diagnose een ander nummer en de datum waarop het begon te geven.
elk probleem zal een gedetailleerd overzicht van de educatieve, diagnostische en behandeling hebben. Ten slotte zijn er voortgangsnota ‘ s opgenomen voor het beheer van elk probleem in de lijst. De voortgangsnota ‘ s worden in chronologische volgorde geregistreerd.
SOAP documentatie-SOAP staat voor subjectief, objectief, beoordeling en plan. Deze informatie wordt in die specifieke volgorde geregistreerd.
subjectieve gegevens komen van de patiënt omdat hij / zij klachten en symptomen beschrijft. Objectieve gegevens komen van de arts, onderzoeken en testresultaten. Beoordeling omvat de diagnose en indruk van het probleem van een patiënt. Tot slot is het actieplan voor behandelingsopties, medicijnen, tests, patiëntenvoorlichting en follow-ups.
CHEDDAR formaat-CHEDDAR staat voor chief complaint, history, examination, details, drugs and dosages, assessment, and return visit.
hoe gegevens worden gecodeerd
er zijn drie verschillende soorten medische codering die de assistent voor de administratie van het medisch kantoor zal gebruiken bij dagelijkse taken. Zij omvatten ICD-10, CPT, en HCPCS.
ICD-10 codering-het gebruik van ICD-10 helpt de medische codering internationaal te standaardiseren. De International Classification of Diseases (ICD) wordt gebruikt om diagnoses te registreren door artsen en andere medische professionals. ICD bestaat uit alfanumerieke codes die voldoen aan een internationale standaard, om ervoor te zorgen dat diagnoses op dezelfde manier worden geïnterpreteerd door elke zorgverlener die patiënten behandelt.
CPT codering-Current Procedural Terminology (CPT) codering is een Amerikaanse standaard voor codering van medische procedures die wordt onderhouden door de American Medical Association (AMA). CPT identificeert de geleverde diensten en helpt te bepalen hoeveel artsen zullen worden betaald voor hun diensten door verzekeringsmaatschappijen.
HCPCS-Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS) is een reeks van de gezondheidszorg procedure codes gebaseerd op de AMA ‘ s CPT-systeem. HCPCS is een medisch factureringsproces dat wordt gebruikt door de Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS).
het HCPCS-coderingssysteem werd opgezet om de codering van specifieke artikelen en diensten die door beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg worden geleverd en aan Medicare en Medicaid worden gefactureerd, te standaardiseren. De HIPPA Act van 1996 maakte het gebruik van HCPCS codering verplicht voor de verwerking van verzekeringsclaims door middel van Medicare en Medicaid.
de zes C ’s van medische dossiers
administratieve assistenten van het medisch kantoor moeten deze zes C’ s onthouden om nauwkeurige medische dossiers van patiënten bij te houden. Het zijn de woorden van de klant, duidelijkheid, volledigheid, beknoptheid, chronologische volgorde en vertrouwelijkheid.
woorden van de cliënt-administratieve assistenten van de medische dienst moeten altijd de exacte woorden van de patiënt vastleggen. Ze moeten zinnen niet herformuleren of samenvatten. De exacte woorden zullen de arts en medisch assistent helpen de toestand van de patiënt volledig te begrijpen en hun symptomen beter te beheren.
duidelijkheid – gebruik geaccepteerde medische terminologie bij het beschrijven van de toestand van een patiënt.
volledigheid-Vul alle formulieren volledig in en verstrek volledige informatie voor eventuele aantekeningen in het medisch dossier.
beknoptheid-wees kort en to the point. Om tijd te besparen, kan de administratieve assistent van het medisch kantoor overeengekomen afkortingen gebruiken.
chronologische volgorde – de administratieve assistent van de medische dienst moet alle vermeldingen op het moment van registratie dateren. Dit is belangrijk voor het documenteren van patiëntenzorg en om eventuele juridische vragen over de uitgevoerde medische diensten op te lossen.
vertrouwelijkheid-alle informatie in de medische dossiers van patiënten is vertrouwelijk en de informatie mag nooit worden besproken, tenzij de administratieve assistent van het medisch kantoor de uitdrukkelijke schriftelijke toestemming van de patiënt heeft. De enige uitzonderingen zijn voor medisch personeel dat directe zorg verleent aan de patiënt.
elektronische Versus papieren bestanden
volgens de Centers for Disease Control and Prevention (CDC) gebruiken bijna 87 procent van de kantoorartsen een of andere vorm van EPD-systeem. Elektronische medische dossiers (EHR) omvatten de medische geschiedenis van een patiënt, factureringsgegevens, testresultaten en andere gezondheidsinformatie die digitaal wordt beheerd en toegankelijk is voor alle medische professionals met toegang.
dit soort gegevens wordt virtueel bijgehouden en kan worden gedeeld met andere beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg om de beste zorg voor een patiënt te helpen bieden. In plaats van het hebben van een specifieke kamer in het kantoor van een arts of andere gezondheidszorg instelling aangewezen voor het houden van dikke bestanden van papieren medische dossiers, worden de dossiers bewaard in cyberspace en zijn strak beveiligd.
een administratief medewerker van de medische dienst moet nog steeds vertrouwd raken met de verschillende soorten medische papieren documenten en het gebruik ervan. Sommige formulieren worden nog steeds gebruikt in papieren formaat, met inbegrip van bijvoorbeeld, medische geschiedenis enquãates, toestemmingsformulieren, medische grafieken, brieven, en memo ‘ s.
de administratieve assistent van het medisch kantoor is verantwoordelijk voor de nauwkeurige documentatie en het bijhouden van de dossiers van het medisch kantoor van de patiënt. Zonder nauwkeurige en volledige patiëntendossiers van het medisch kantoor, kan de patiënt onvoldoende behandeling krijgen.
wilt u meer weten over de verschillende soorten archiefbeheer en de administratieve assistent van de medische dienst? Klaar voor een spannende nieuwe carrière in de gezondheidszorg?
het Medical Office Administration program bereidt studenten voor met de vaardigheden en opleiding die nodig zijn om uitstekende administratieve ondersteuning te bieden terwijl ze werken en een sleutelrol spelen in het runnen van een efficiënt, productief kantoor in een verscheidenheid van medische en zakelijke omgevingen.
door middel van een mix van klassikaal onderwijs en praktische hands-on training krijgen studenten van het medisch kantoor een diepgaande opleiding in het invoeren van computergegevens van patiënteninformatie, patiëntendossiers, archiefsystemen en-dossiers, het indienen van verzekeringsclaims, en facturering en codering.
neem vandaag nog contact met ons op om meer te weten te komen over hoe je administratief assistent wordt op Long Island.
