medicinske journaler består af mange forskellige sektioner, der beskriver en patients helbred, herunder personlige oplysninger og data, fysisk og mental tilstand, medicinsk historie, nuværende lægehjælp og fremtidig lægehjælp.
patientens medicinske journaler tjener to anvendelser. Den første er at dokumentere lægehjælp til patienten, og den anden er at tjene som et juridisk dokument.
der er specifikke kodningsordninger, som en administrativ assistent til medicinsk kontor skal mestre for at administrere medicinske kontorregistre. Mens nogle formularer er lettere at administrere som papirdokumenter, er meget af det, som den medicinske kontoradministrative assistent opretholder, i et elektronisk format. Medical office administrative assistant skal også overholde HIPAA-fortrolighedsretningslinjer under medicinske journaladministrationsopgaver.
juridiske retningslinjer for administration af Patientmedicinske Kontorregistre
patientmedicinske kontorregistre er vigtige af juridiske årsager. Hvis oplysningerne ikke er dokumenteret, kan det ikke bevises, at en begivenhed eller procedure opstod. I henhold til Federal False Claims Act kræves det, at patientjournaler administreres i 10 år.
alle typer medicinske procedurer, behandlinger, instruktioner og pleje skal dokumenteres. Da hver indrejse i patientens medicinske kontorjournal er juridisk bindende, det skal skrives tydeligt, nøjagtigt, læseligt, og skal dateres og underskrives i overensstemmelse med HIPAA-retningslinjer.
lægen bør aldrig medtage udtalelser i en medicinsk journal. Hvis lægejournaler er ufuldstændige og ulæselige, kan det antydes, at det plejeniveau, som lægen leverede, var under plejestandarden. Medicinske kontorregistre, der er komplette, nøjagtig, og veldokumenteret er bevis for, at en læge leverede den passende pleje til en patient.
typer af Patentmedicinske journaler
der er mange forskellige typer former, som en administrativ assistent til medicinsk kontor administrerer. Patientregistreringsformularen, patientens medicinske historie, fysiske undersøgelsesformularer, laboratorieresultater, diagnose-og behandlingsplaner, operative rapporter, optegnelser over opfølgningsbesøg og telefonopkald, resume af hospitalsafladning, samtykkeformularer, og korrespondance med eller om patienterne er alle dokumenter, som de kan behandle.
Patientregistreringsformular – patientregistreringsformularen er en indledende formular, der indeholder grundlæggende demografiske oplysninger—patientens juridiske navn, adresse, telefonnummer og fødselsdato—samt medicinske forsikringsoplysninger, nødkontakter og primærlæge.
patientens medicinske historie – patientens tidligere medicinske historie inkluderer sygdomme, operationer, allergier, nuværende medicin, familiemedicinsk historie og sociale vaner. De sociale vaner inkluderer ernæringsmæssig diæt, motion, brug af tobak eller stoffer og forbrug af alkohol.
fysisk undersøgelsesformular – den fysiske undersøgelsesformular er en oversigt over patientens gennemgang af systemer og resultaterne af en generel fysisk undersøgelse. De spørgsmål, der stilles under den generelle fysiske undersøgelse, bruges til at identificere tegn eller symptomer, der kan advare lægen om enhver sygdom eller tilstande. Den medicinske assistent vil følge op på formularen med en undersøgelse af patientens vitale tegn.
laboratorieresultater – disse er resultaterne af test udført på lægens kontor eller hospital eller af uafhængige kilder. Et strømningsark kan bruges til lægen til let at opdage og håndtere abnormiteter i løbende test.
diagnose og behandlingsplan – diagnosen og behandlingsplanen registreres i patientens medicinske kontorregister. Dette vil omfatte behandlingsmuligheder, den valgte behandlingsmulighed, instruktioner til patienten og ordineret medicin.
Operative rapporter – eventuelle procedurer og operationer er rapporteret i den medicinske rapport. Disse inkluderer eventuelle noter foretaget af lægen eller medicinsk assistent under proceduren.
opfølgningsbesøg-Opfølgningspleje dokumenteres efter en procedure eller operation.
telefonopkald – telefonopkald mellem besøg kan tilføjes til lægekontorets rekord. Disse kan tilføjes i kronologisk rækkefølge eller som en log over telefonkontakter.
Sygehusafladningsoversigter – disse inkluderer oplysninger, der opsummerer patientens besøg på hospitalet, herunder test, procedurer, operationer, administreret medicin og resultatet af patientens besøg.
samtykkeformularer – et underskrevet informeret samtykke skal indhentes, før en procedure udføres på en patient. Patienten skal forstå den tilbudte behandling, de mulige resultater og eventuelle bivirkninger af behandlingen.
korrespondance med eller om en Patient – al skriftlig korrespondance fra eller om patienten skal opbevares i patientens medicinske kontorregister. Hvert dokument skal stemples med datoen for modtagelsen. Hvis oplysningerne modtages pr.e-mail, er afsenderen ansvarlig for at sende originaldokumentet med posten.
medicinske Journalhåndteringstyper
der er mange forskellige måder at dokumentere og administrere patientoplysninger på, herunder kildeorienterede medicinske poster, problemorienterede medicinske poster, sæbe dokumentation og Cheddar-format. Kildeorienteret og problemorienteret er de mest almindelige måder at dokumentere patientoplysninger i medicinske journaler.
Kildeorienterede medicinske poster-med kildeorienterede medicinske kontorregistre er patientinformation arrangeret i det medicinske diagram i henhold til hvem der leverede dataene. Oplysningerne kunne være kommet fra patienten, læge, medicinsk kontoradministrationsassistent, hospital, laboratorium eller anden medicinsk facilitet. Lægejournalerne er arrangeret i kronologisk rækkefølge.
en ulempe ved denne type dokumentation opstår, når en patient oplever den samme tilstand eller sygdom med flere års mellemrum. Oplysninger om historiske forhold kan efterlades i ældre dele af lægekontorregistret og kan muligvis ikke ses af den behandlende læge.
problemorienterede medicinske poster-problemorienterede medicinske kontorregistre bruger en database over patientens tidligere medicinske historie, alle oplysninger fra den indledende samtale, alle fund og resultater fra alle fysiske undersøgelser, eventuelle tests, røntgenstråler eller andre medicinske procedurer. Derefter oprettes en problemliste for at give hver tilstand eller diagnose et andet nummer og den dato, den begyndte.
hvert problem vil have en detaljeret uddannelsesmæssig, diagnostisk og behandlingsoversigt. Endelig er fremskridtsnotater inkluderet til styring af hvert problem på listen. Statusnotaterne registreres i kronologisk rækkefølge.
SOAP Documentation – SOAP står for subjektiv, objektiv, vurdering og plan. Disse oplysninger registreres i den specifikke rækkefølge.
subjektive data kommer fra patienten, da han/hun beskriver tegn og symptomer. Objektive data kommer fra lægen, undersøgelser og testresultater. Vurdering omfatter diagnose og indtryk af en patients problem. Endelig er handlingsplanen for behandlingsmuligheder, medicin, test, patientuddannelse og opfølgninger.
CHEDDAR Format – CHEDDAR står for chief klage, historie, undersøgelse, detaljer, narkotika og doser, vurdering og returbesøg.
sådan kodes poster
der er tre forskellige typer medicinsk kodning, som medical office administration assistant vil bruge i daglige opgaver. De omfatter ICD-10, CPT og HCPC ‘ er.
ICD-10 – kodning-brugen af ICD-10 hjælper med at standardisere medicinsk kodning internationalt. Den internationale klassificering af sygdomme (ICD) bruges til at registrere diagnoser af læger og andre medicinske fagfolk. ICD består af alfanumeriske koder, der følger en international standard, og sørger for, at diagnoser fortolkes på samme måde af enhver sundhedspersonale, der behandler patienter.
CPT – kodning-nuværende proceduremæssig terminologi (CPT) kodning er en amerikansk standard for kodning af medicinske procedurer, der opretholdes af American Medical Association (AMA). CPT identificerer de leverede ydelser og hjælper med at bestemme, hvor meget læger vil blive betalt for deres ydelser af forsikringsselskaber.
HCPCS – Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS) er et sæt sundhedsplejeprocedurekoder baseret på AMA ‘ s CPT-system. HCPCS er en medicinsk fakturering proces, der anvendes af Centers for Medicare og Medicaid Services (CMS).
HCPCS-kodningssystemet blev oprettet for at standardisere kodningen af specifikke varer og tjenester leveret af sundhedspersonale og faktureret til Medicare og Medicaid. HIPPA Act fra 1996 gjorde brugen af HCPCS-kodning obligatorisk til behandling af forsikringskrav gennem Medicare og Medicaid.
de seks C ‘er af lægejournaler
medicinske kontoradministrative assistenter skal huske disse seks C’ er for at opretholde nøjagtige patientjournaler. De er klientens ord, klarhed, fuldstændighed, kortfattethed, kronologisk rækkefølge og fortrolighed.
klientens ord – medicinske kontoradministrative assistenter skal altid registrere patientens nøjagtige ord. De bør ikke omformulere eller opsummere sætninger. De nøjagtige ord hjælper lægen og den medicinske assistent med at forstå patientens tilstand fuldstændigt og bedre håndtere deres symptomer.
klarhed – brug accepteret medicinsk terminologi, når du beskriver en patients tilstand.
fuldstændighed – udfyld alle formularer fuldstændigt og giv fuldstændige oplysninger om eventuelle notationer foretaget i lægekontorets rekord.
kortfattethed – vær kort og til det punkt. For at spare tid kan den medicinske kontoradministrative assistent bruge aftalte forkortelser.
kronologisk rækkefølge – den medicinske kontoradministrative assistent skal datere alle poster for at dokumentere, hvornår de blev foretaget. Dette er vigtigt for at dokumentere patientpleje og for at løse eventuelle juridiske spørgsmål om de udførte medicinske tjenester.
Fortrolighed – alle oplysninger i patientjournaler er fortrolige, og oplysningerne bør aldrig drøftes, medmindre den administrative assistent for lægekontoret har patientens udtrykkelige skriftlige samtykke. De eneste undtagelser er for medicinsk personale, der yder direkte pleje til patienten.
elektroniske Versus papirfiler
næsten 87 procent af kontorbaserede læger bruger en form for EHR-system, ifølge Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Elektroniske patientjournaler (EPJ) omfatter patientens sygehistorie, faktureringsoplysninger, testresultater og andre sundhedsoplysninger, der administreres digitalt og er tilgængelige for alle medicinske fagfolk med adgang.
denne type registrering opbevares virtuelt og kan deles med andre sundhedspersonale for at hjælpe med at yde den bedste pleje til en patient. I stedet for at have et bestemt rum på et lægekontor eller anden sundhedsindstilling, der er udpeget til at opbevare tykke filer med papirmedicinske poster, opbevares optegnelserne i cyberspace og er tæt sikret.
en medicinsk kontor administrativ assistent vil stadig nødt til at blive fortrolig med de forskellige typer af papir medicinske dokumenter og deres anvendelser. Nogle formularer bruges stadig i papirformat, herunder for eksempel undersøgelser af medicinsk historie, samtykkeformularer, medicinske diagrammer, breve og notater.
medical office administrative assistant er ansvarlig for nøjagtig dokumentation og vedligeholdelse af patientmedicinske kontorregistre. Uden nøjagtige og komplette patientmedicinske kontorregistre kan patienten modtage utilstrækkelig behandling.
vil du lære mere om de forskellige typer af records management og medical office administrative assistant? Klar til en spændende ny karriere på sundhedsområdet?
Medical Office Administration program forbereder eleverne de færdigheder og uddannelse, der er nødvendige for at yde fremragende administrativ støtte, mens de arbejder og spiller en nøglerolle i at drive et effektivt, produktivt kontor i en række medicinske og forretningsmæssige miljøer.
gennem en blanding af klasseværelset instruktion og praktisk hands-on uddannelse, medicinsk kontor Administration studerende får en dybdegående uddannelse i computer dataindtastning af patientoplysninger, patientfiler, arkiveringssystemer og optegnelser, forsikringskrav arkivering, og fakturering og kodning.
Kontakt os i dag for at finde ud af mere om, hvordan du bliver en medicinsk kontor administrativ assistent på Long Island.
