Les dossiers médicaux sont composés de nombreuses sections différentes qui décrivent la santé d’un patient, y compris les informations et données personnelles, l’état physique et mental, les antécédents médicaux, les soins médicaux actuels et les soins médicaux futurs.
Les dossiers médicaux du patient ont deux utilisations. Le premier est de documenter les soins médicaux pour le patient, et le second est de servir de document juridique.
Il existe des schémas de codage spécifiques qu’un assistant administratif de cabinet médical doit maîtriser pour gérer les dossiers de cabinet médical. Bien que certains formulaires soient plus faciles à gérer sous forme de documents papier, une grande partie de ce que l’adjoint administratif du cabinet médical conservera est en format électronique. L’assistant administratif du cabinet médical doit également respecter les directives de confidentialité HIPAA lors des tâches de gestion des dossiers médicaux.
Directives légales pour la gestion des dossiers médicaux des patients
Les dossiers médicaux des patients sont importants pour des raisons juridiques. Si les informations ne sont pas documentées, il ne peut pas être prouvé qu’un événement ou une procédure s’est produit. Selon la Loi fédérale sur les fausses réclamations, il est nécessaire que les dossiers médicaux des patients soient gérés pendant 10 ans.
Tous les types de procédures médicales, de traitements, d’instructions et de soins doivent être documentés. Étant donné que chaque entrée dans le dossier médical du patient est juridiquement contraignante, elle doit être écrite de manière claire, précise et lisible, et doit être datée et signée conformément aux directives HIPAA.
Le médecin ne doit jamais inclure d’avis dans un dossier médical. Si les dossiers médicaux sont incomplets et illisibles, on peut alors suggérer que le niveau de soins fourni par le médecin était inférieur à la norme de soins. Les dossiers du cabinet médical qui sont complets, exacts et bien documentés prouvent qu’un médecin a fourni les soins appropriés à un patient.
Types de dossiers médicaux de brevets
Il existe de nombreux types de formulaires qu’un assistant administratif de cabinet médical gérera. Le formulaire d’inscription du patient, les antécédents médicaux du patient, les formulaires d’examen physique, les résultats de laboratoire, les plans de diagnostic et de traitement, les rapports opératoires, les registres des visites de suivi et des appels téléphoniques, les résumés des congés de l’hôpital, les formulaires de consentement et la correspondance avec ou à propos des patients sont tous des documents avec lesquels ils peuvent traiter.
Formulaire d’inscription du patient – Le formulaire d’inscription du patient est un formulaire initial qui comprend des informations démographiques de base — le nom légal, l’adresse, le numéro de téléphone et la date de naissance du patient — ainsi que des informations sur l’assurance médicale, les contacts d’urgence et le médecin de soins primaires.
Antécédents médicaux du patient – Les antécédents médicaux du patient comprennent les maladies, les chirurgies, les allergies, les médicaments actuels, les antécédents médicaux familiaux et les habitudes sociales. Les habitudes sociales comprennent l’alimentation nutritionnelle, l’exercice, la consommation de tabac ou de drogues et la consommation d’alcool.
Formulaire d’examen physique – Le formulaire d’examen physique est un enregistrement de l’examen des systèmes par le patient et des résultats d’un examen physique général. Les questions posées lors de l’examen physique général sont utilisées pour identifier tout signe ou symptôme pouvant alerter le médecin de toute maladie ou condition. L’assistant médical suivra le formulaire avec un examen des signes vitaux du patient.
Résultats de laboratoire – Ce sont les résultats de tests effectués dans le cabinet du médecin ou à l’hôpital ou par des sources indépendantes. Un organigramme peut être utilisé pour que le médecin puisse facilement détecter et gérer les anomalies lors des tests en cours.
Plan de diagnostic et de traitement – Le plan de diagnostic et de traitement est enregistré dans le dossier médical du patient. Cela comprendra les options de traitement, l’option de traitement sélectionnée, les instructions au patient et les médicaments prescrits.
Rapports opératoires – Toutes les procédures et chirurgies sont rapportées dans le rapport médical. Ceux-ci incluent toutes les notes prises par le médecin ou l’assistant médical au cours de la procédure.
Visites de suivi – Les soins de suivi sont documentés après une intervention ou une intervention chirurgicale.
Appels téléphoniques – Les appels téléphoniques entre les visites peuvent être ajoutés au dossier du cabinet médical. Ceux-ci peuvent être ajoutés dans l’ordre chronologique ou sous forme de journal des contacts téléphoniques.
Résumés des congés d’hôpital – Ceux-ci comprennent des informations qui résument la visite du patient à l’hôpital, y compris les tests, les procédures, les opérations, les médicaments administrés et le résultat de la visite du patient.
Formulaires de consentement – Un consentement éclairé signé doit être obtenu avant toute intervention sur un patient. Le patient doit comprendre le traitement offert, les résultats possibles et les effets secondaires du traitement.
Correspondance avec ou au sujet d’un patient – Toute correspondance écrite provenant ou au sujet du patient doit être conservée dans le dossier médical du patient. Chaque document doit être estampillé de la date de réception. Si les informations sont reçues par fax, l’expéditeur est responsable de l’envoi du document original par courrier.
Types de gestion des dossiers médicaux
Il existe de nombreuses façons de documenter et de gérer les informations sur les patients, y compris les dossiers médicaux axés sur la source, les dossiers médicaux axés sur les problèmes, la documentation SOAP et le format CHEDDAR. Les moyens les plus courants de documenter les informations sur les patients dans les dossiers médicaux sont axés sur les sources et les problèmes.
Dossiers médicaux orientés Source – Avec les dossiers médicaux orientés source, les informations sur le patient sont classées dans le tableau médical en fonction de l’oms qui a fourni les données. Les informations pourraient provenir du patient, du médecin, de l’assistant administratif du cabinet médical, de l’hôpital, du laboratoire ou d’un autre établissement médical. Les dossiers médicaux sont classés par ordre chronologique.
Un inconvénient de ce type de documentation se produit lorsqu’un patient éprouve la même condition ou maladie à plusieurs années d’intervalle. Les informations sur les conditions historiques peuvent être laissées dans les sections plus anciennes du dossier du cabinet médical et peuvent ne pas être vues par le médecin traitant.
Dossiers médicaux axés sur les problèmes – Les dossiers médicaux axés sur les problèmes utilisent une base de données des antécédents médicaux du patient, de toutes les informations de l’entretien initial, de tous les résultats de tous les examens physiques, de tous les tests, radiographies ou autres procédures médicales. Ensuite, une liste de problèmes est créée pour donner à chaque état ou diagnostic un nombre différent et la date de début.
Chaque problème aura un résumé détaillé de l’éducation, du diagnostic et du traitement. Enfin, des notes d’avancement sont incluses pour la gestion de chaque problème de la liste. Les notes d’avancement sont enregistrées par ordre chronologique.
Documentation SOAP – SOAP signifie subjective, objective, assessment et plan. Ces informations sont enregistrées dans cet ordre spécifique.
Les données subjectives proviennent du patient lorsqu’il décrit les signes et les symptômes. Les données objectives proviennent du médecin, des examens et des résultats des tests. L’évaluation comprend le diagnostic et l’impression du problème d’un patient. Enfin, le plan d’action pour les options de traitement, les médicaments, les tests, l’éducation des patients et les suivis.
Format CHEDDAR – CHEDDAR signifie plainte principale, antécédents, examen, détails, médicaments et dosages, évaluation et visite de retour.
Comment les dossiers sont codés
Il existe trois types différents de codage médical que l’assistant administratif du cabinet médical utilisera dans les tâches quotidiennes. Ils comprennent la CIM-10, le CPT et les HCPC.
Codage de la CIM-10 – L’utilisation de la CIM-10 contribue à normaliser le codage médical à l’échelle internationale. La Classification internationale des maladies (CIM) est utilisée pour enregistrer les diagnostics des médecins et autres professionnels de la santé. La DCI se compose de codes alphanumériques qui suivent une norme internationale, garantissant que les diagnostics sont interprétés de la même manière par tous les professionnels de la santé qui traitent les patients.
Codage CPT – Le codage de la terminologie procédurale actuelle (CPT) est une norme américaine de codage des procédures médicales maintenue par l’American Medical Association (AMA). Le CPT identifie les services fournis et aide à déterminer combien les médecins seront payés pour leurs services par les compagnies d’assurance.
HCPCS – Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS) est un ensemble de codes de procédure de soins de santé basés sur le système CPT de l’AMA. HCPCS est un processus de facturation médicale utilisé par les Centers for Medicare et Medicaid Services (CMS).
Le système de codage HCPCS a été créé pour normaliser le codage d’articles et de services spécifiques fournis par les professionnels de la santé et facturés à Medicare et Medicaid. La loi HIPPA de 1996 a rendu obligatoire l’utilisation du codage HCPC pour le traitement des réclamations d’assurance par Medicare et Medicaid.
Les Six C des dossiers médicaux
Les adjoints administratifs du cabinet médical doivent mémoriser ces six C pour tenir à jour les dossiers médicaux des patients. Ce sont les mots du client, la clarté, l’exhaustivité, la concision, l’ordre chronologique et la confidentialité.
Mots du client – Les assistants administratifs du cabinet médical doivent toujours enregistrer les mots exacts du patient. Ils ne devraient pas reformuler ou résumer des phrases. Les mots exacts aideront le médecin et l’assistant médical à comprendre complètement l’état du patient et à mieux gérer leurs symptômes.
Clarté – Utilisez la terminologie médicale acceptée pour décrire l’état d’un patient.
Exhaustivité – Remplissez complètement tous les formulaires et fournissez des informations complètes pour toutes les notations faites dans le dossier du cabinet médical.
Concision – Soyez bref et précis. Pour gagner du temps, l’assistant administratif du cabinet médical peut utiliser des abréviations convenues.
Ordre chronologique – L’adjoint administratif du cabinet médical doit dater toutes les entrées à documenter lorsqu’elles ont été faites. Ceci est important pour documenter les soins aux patients et pour résoudre toute question juridique sur les services médicaux fournis.
Confidentialité – Toutes les informations contenues dans les dossiers médicaux des patients sont confidentielles et ces informations ne doivent jamais être discutées à moins que l’assistant administratif du cabinet médical n’ait obtenu le consentement écrit exprès du patient. Les seules exceptions concernent le personnel médical qui prodigue des soins directs au patient.
Fichiers électroniques par rapport aux fichiers papier
Près de 87% des médecins en cabinet utilisent une forme quelconque de système de DSE, selon les Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Les dossiers de santé électroniques (DSE) comprennent les antécédents médicaux d’un patient, les informations de facturation, les résultats des tests et d’autres informations sur la santé gérées numériquement et accessibles par tous les professionnels de la santé qui y ont accès.
Ce type de dossier est conservé virtuellement et peut être partagé avec d’autres professionnels de la santé pour aider à fournir les meilleurs soins à un patient. Au lieu d’avoir une pièce spécifique dans le cabinet d’un médecin ou un autre établissement de soins de santé désigné pour contenir des dossiers médicaux papier épais, les dossiers sont conservés dans le cyberespace et sont étroitement sécurisés.
Un assistant administratif de cabinet médical devra encore se familiariser avec les différents types de documents médicaux papier et leurs utilisations. Certains formulaires sont encore utilisés en format papier, notamment les enquêtes sur les antécédents médicaux, les formulaires de consentement, les dossiers médicaux, les lettres et les notes de service.
L’adjoint administratif du cabinet médical est responsable de la documentation exacte et de la tenue des dossiers du cabinet médical du patient. Sans dossiers médicaux exacts et complets, le patient peut recevoir un traitement inadéquat.
Vous souhaitez en savoir plus sur les différents types de gestion des dossiers et l’assistant administratif du cabinet médical? Prêt pour une nouvelle carrière passionnante dans le domaine des soins de santé?
Le programme d’administration de cabinet médical prépare les étudiants aux compétences et à la formation nécessaires pour fournir un excellent soutien administratif tout en travaillant et en jouant un rôle clé dans la gestion d’un bureau efficace et productif dans divers environnements médicaux et commerciaux.
Grâce à un mélange d’enseignement en classe et de formation pratique pratique, les étudiants en administration de cabinets médicaux reçoivent une formation approfondie sur la saisie de données informatiques des informations sur les patients, les dossiers des patients, les systèmes et dossiers de classement, le dépôt de demandes de règlement d’assurance, la facturation et le codage.
Contactez-nous aujourd’hui pour en savoir plus sur la façon de devenir assistant administratif de bureau médical à Long Island.
