Medisinske journaler består av mange forskjellige seksjoner som beskriver pasientens helse, inkludert personlig informasjon og data, fysisk og mental tilstand,medisinsk historie, nåværende medisinsk behandling og fremtidig medisinsk behandling.
pasientens medisinske journaler tjener to bruksområder. Den første er å dokumentere medisinsk behandling for pasienten, og den andre er å tjene som et juridisk dokument.
det er spesifikke koding ordninger en medisinsk kontor administrativ assistent må mestre å administrere medisinske kontor poster. Mens noen former er enklere å administrere som papirdokumenter, vil mye av det medisinske kontorets administrative assistent opprettholde, være i et elektronisk format. Medical office administrative assistant må også følge HIPAA retningslinjer for konfidensialitet under medisinske poster ledelse oppgaver.
Juridiske Retningslinjer For Pasient Medical Office Records Management
Pasient medisinsk kontor poster er viktig av juridiske årsaker. Hvis informasjonen ikke er dokumentert, kan det ikke bevises at en hendelse eller prosedyre oppstod. Ifølge Federal False Claims Act, er det nødvendig at pasientjournaler administreres i 10 år.
alle typer medisinske prosedyrer, behandlinger, instruksjoner og omsorg må dokumenteres. Siden hver oppføring i pasientens legekontor posten er juridisk bindende, det må skrives klart, nøyaktig, leselig, og bør være datert og signert i samsvar MED HIPAA retningslinjer.
legen bør aldri inkludere meninger i en medisinsk rekord. Hvis medisinske journaler er ufullstendige og uleselige, kan det foreslås at omsorgsnivået legen ga var under standarden på omsorg. Medisinsk kontor poster som er komplett, nøyaktig og godt dokumentert er bevis på at en lege gitt riktig omsorg til en pasient.
Typer Patent Medisinske Poster
det finnes mange forskjellige typer skjemaer som en medisinsk kontor administrativ assistent vil administrere. Pasientregistreringsskjema, pasientens sykehistorie, fysiske undersøkelsesskjemaer, laboratorieresultater, diagnose-og behandlingsplaner, operative rapporter, registreringer av oppfølgingsbesøk og telefonsamtaler, oppsummeringer av sykehusutslipp, samtykkeskjemaer og korrespondanse med eller om pasientene er alle dokumenter de kan håndtere.
Pasientregistreringsskjema-pasientregistreringsskjemaet er et innledende skjema som inneholder grunnleggende demografisk informasjon-pasientens juridiske navn, adresse, telefonnummer og fødselsdato-samt medisinsk forsikringsinformasjon, nødkontakter og primærhelsepersonell.
Pasientens Medisinske Historie-pasientens tidligere medisinske historie inkluderer sykdommer, operasjoner, allergier, nåværende medisiner, familiens medisinske historie og sosiale vaner. De sosiale vaner inkluderer ernæringsmessig kosthold, mosjon, bruk av tobakk eller narkotika, og forbruk av alkohol.
Fysisk Undersøkelsesskjema-fysisk undersøkelsesskjema er en oversikt over pasientens gjennomgang av systemer og resultatene av en generell fysisk undersøkelse. Spørsmålene under den generelle fysisk undersøkelse brukes til å identifisere eventuelle tegn eller symptomer som kan varsle legen til noen sykdom eller tilstander. Den medisinske assistenten vil følge opp skjemaet med en undersøkelse av pasientens vitale tegn.
Laboratorieresultater – dette er resultatene av tester utført på legekontoret eller sykehuset eller av uavhengige kilder. En flyt ark kan brukes for legen å enkelt oppdage og håndtere avvik i pågående testing.
Diagnose-Og Behandlingsplan-diagnose-og behandlingsplanen er registrert i pasientens medisinske kontorrekord. Dette vil omfatte behandlingstilbud, behandlingsalternativet valgt, instruksjoner til pasienten, og medisiner foreskrevet.
Operative Rapporter – eventuelle prosedyrer og operasjoner rapporteres i medisinsk rapport. Disse inkluderer eventuelle notater gjort av lege eller medisinsk assistent under prosedyren.
Oppfølgingsbesøk-Oppfølging dokumenteres etter en prosedyre eller operasjon.
Telefonsamtaler-Telefonsamtaler mellom besøk kan legges til legekontoret posten. Disse kan legges i kronologisk rekkefølge eller som en logg over telefonkontakter.
Sammendrag Av Utskrivning Fra Sykehus – disse inkluderer informasjon som oppsummerer pasientens besøk på sykehuset, inkludert tester, prosedyrer, operasjoner, administrerte medisiner og utfallet av pasientens besøk.
Samtykkeskjemaer – et signert informert samtykke må innhentes før noen prosedyre utføres på en pasient. Pasienten må forstå behandlingen som tilbys, resultatene som er mulige, og eventuelle bivirkninger av behandlingen.
Korrespondanse Med Eller Om En Pasient – all skriftlig korrespondanse fra eller om pasienten må oppbevares i pasientens legekontor posten. Hvert dokument skal være stemplet med datoen for mottak. Hvis informasjon mottas via faks, er avsenderen ansvarlig for å sende originaldokumentet i posten.
Behandlingstyper For Medisinske Journaler
det er mange forskjellige måter å dokumentere og administrere pasientinformasjon på, inkludert kildeorienterte medisinske journaler, problemorienterte medisinske journaler, SOAP-dokumentasjon og cheddar-format. Kilde-orientert og problem-orientert er de vanligste måtene å dokumentere pasientinformasjon i journaler.
Kildeorienterte Medisinske Journaler-med kildeorienterte medisinske kontorjournaler er pasientinformasjon ordnet i medisinsk diagram i henhold til hvem som leverte dataene. Informasjonen kan ha kommet fra pasienten, legen, medisinsk kontoradministrasjonsassistent, sykehus, laboratorium eller annen medisinsk anlegg. Journalene er ordnet i kronologisk rekkefølge.
en ulempe ved denne typen dokumentasjon oppstår når en pasient opplever samme tilstand eller sykdom med flere års mellomrom. Informasjon om historiske forhold kan etterlates i eldre deler av medisinsk kontorrekord og kan ikke ses av den behandlende legen.
Problemorienterte Medisinske Journaler-Problemorienterte medisinske kontorjournaler bruker en database med pasientens tidligere medisinske historie, all informasjon fra det første intervjuet, alle funn og resultater fra alle fysiske undersøkelser, eventuelle tester, røntgenbilder eller andre medisinske prosedyrer. Deretter opprettes en problemliste for å gi hver tilstand eller diagnose et annet nummer og datoen det begynte.
hvert problem vil ha en detaljert pedagogisk, diagnostisk og behandlingssammendrag. Endelig er fremdriftsnotater inkludert for styring av hvert problem i listen. Fremdriftsnotatene registreres i kronologisk rekkefølge.
SOAP Documentation-SOAP står for subjektiv, objektiv, vurdering og plan. Denne informasjonen registreres i den spesifikke rekkefølgen.
Subjektive data kommer fra pasienten når han / hun beskriver tegn og symptomer. Objektive data kommer fra lege, undersøkelser og testresultater. Vurdering inkluderer diagnose og inntrykk av pasientens problem. Endelig er handlingsplanen for behandlingsmuligheter, medisiner, tester, pasientopplæring og oppfølging.
Cheddar Format-CHEDDAR står for chief complaint, history, examination, details, drugs and dosations, assessment, and return visit.
Hvordan Poster Er Kodet
det er tre forskjellige typer medisinsk koding som medical office administration assistant vil bruke i dag-til-dag oppgaver. DE inkluderer ICD-10, CPT og HCPCS.
ICD-10 Coding – BRUKEN AV ICD – 10 bidrar til å standardisere medisinsk koding internasjonalt. International Classification Of Diseases (ICD) brukes til å registrere diagnoser av leger og andre medisinske fagfolk. ICD består av alfanumeriske koder som følger en internasjonal standard, og sørger for at diagnosene tolkes på samme måte av alle helsepersonell som behandler pasienter.
Cpt – Koding-Nåværende Prosedyreterminologi (Cpt) koding ER EN AMERIKANSK standard for koding av medisinske prosedyrer vedlikeholdt Av American Medical Association (AMA). CPT identifiserer tjenestene som tilbys og bidrar til å avgjøre hvor mye leger vil bli betalt for sine tjenester av forsikringsselskaper.
HCPCS – Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS) er et sett med helseprosedyrekoder basert PÅ AMAS CPT-system. HCPCS ER en medisinsk faktureringsprosess som brukes av Centers For Medicare Og Medicaid Services (CMS).
HCPCS coding system ble opprettet for å standardisere koding av spesifikke elementer og tjenester levert av helsepersonell og fakturert Til Medicare og Medicaid. HIPPA Act of 1996 gjorde bruk av HCPCS koding obligatorisk for behandling av forsikringskrav gjennom Medicare og Medicaid.
De Seks C-ene Av Medisinske Journaler
Medisinske kontor administrative assistenter bør huske disse seks C-ene for å opprettholde nøyaktige pasientjournaler. De er klientens ord, klarhet, fullstendighet, konsistens, kronologisk rekkefølge og konfidensialitet.
Klientens Ord – Medisinsk kontor administrative assistenter bør alltid registrere pasientens eksakte ord. De bør ikke omformulere eller oppsummere setninger. De nøyaktige ordene vil hjelpe legen og medisinsk assistent til å forstå pasientens tilstand og bedre håndtere symptomene.
Klarhet-Bruk akseptert medisinsk terminologi når du beskriver pasientens tilstand.
Fullstendighet-Fyll ut alle skjemaer helt og gi fullstendig informasjon for eventuelle notater gjort i legekontoret posten.
Konsistens – Vær kort og rett på sak. For å spare tid, kan medisinsk kontor administrativ assistent bruke avtalte forkortelser.
Kronologisk Rekkefølge-medical office administrativ assistent må dato alle oppføringer å dokumentere når de ble gjort. Dette er viktig for å dokumentere pasientomsorgen og for å løse eventuelle juridiske spørsmål om de medisinske tjenestene som utføres.
Konfidensialitet – All informasjon i pasientjournaler er konfidensiell, og informasjonen bør aldri diskuteres med mindre medisinsk kontor administrativ assistent har uttrykkelig skriftlig samtykke fra pasienten. De eneste unntakene er for medisinsk personell som gir direkte omsorg til pasienten.
Elektroniske Versus Papirfiler
Nesten 87 prosent av kontorbaserte leger bruker NOEN form FOR EHR-system, ifølge Centers For Disease Control And Prevention (CDC). Elektroniske pasientjournaler (EHR) inkluderer pasientens medisinske historie, faktureringsinformasjon, testresultater og annen helseinformasjon som administreres digitalt og tilgjengelig for alle medisinske fagfolk med tilgang.
denne typen rekord holdes nesten og kan deles med andre helsepersonell for å gi den beste omsorg for en pasient. I stedet for å ha et bestemt rom i et legekontor eller andre helsetjenester innstillingen utpekt for å holde tykke filer av papir medisinske poster, postene holdes i cyberspace og er godt sikret.
en medisinsk kontor administrativ assistent vil fortsatt trenger å bli kjent med de ulike typer papir medisinske dokumenter og deres bruk. Noen former brukes fortsatt i papirformat, inkludert for eksempel medisinsk historie undersøkelser, samtykkeskjemaer, medisinske diagrammer, brev og notater.
det medisinske kontoret administrativ assistent er ansvarlig for nøyaktig dokumentasjon og vedlikehold av pasientens medisinske kontor poster. Uten nøyaktig og fullstendig pasient medisinsk kontor poster, kan pasienten få utilstrekkelig behandling.
Vil du lære mer om de ulike typene arkivbehandling og medisinsk kontor administrativ assistent? Klar for en spennende ny karriere i helsevesenet feltet?
Det Medisinske Kontoradministrasjonsprogrammet forbereder studentene de ferdigheter og opplæring som er nødvendig for å gi god administrativ støtte mens de jobber og spiller en nøkkelrolle i å drive et effektivt, produktivt kontor i en rekke medisinske og forretningsmiljøer.
Gjennom en blanding av klasseromsundervisning og praktisk hands-on trening, Medical Office Administration studentene får en grundig opplæring i dataregistrering av pasientinformasjon, pasientfiler, arkiveringssystemer og poster, forsikringskrav innlevering, og fakturering og koding.
Kontakt oss i dag for å finne ut mer om hvordan du blir en medisinsk kontor administrativ assistent På Long Island.
