医療記録は、個人情報やデータ、身体的および精神的状態、病歴、現在の医療、将来の医療など、患者の健康を記述する多くの異なるセクションで構成されています。
患者の医療記録は2つの用途に使用されます。 第一は、患者のための医療を文書化することであり、第二は法的文書として機能することである。
医療事務の管理助手が医療事務の記録を管理するために習得しなければならない特定のコーディングスキームがあります。 いくつかのフォームは、紙の文書として管理する方が簡単ですが、医療事務の管理アシスタントが維持するものの多くは、電子形式です。 医療事務の管理アシスタントは、医療記録管理タスク中にHIPAAの機密性ガイドラインにも従わなければなりません。
患者医療事務記録管理のための法的ガイドライン
患者医療事務記録は法的な理由から重要です。 情報が文書化されていない場合、イベントまたは手順が発生したことを証明することはできません。 連邦虚偽請求法によると、患者の医療記録を10年間管理する必要があります。
あらゆる種類の医療処置、治療、指示、およびケアを文書化する必要があります。 患者の医療事務所の記録へのすべてのエントリは法的拘束力があるので、それは明確に、正確に、読みやすく書かれなければならず、HIPAAのガイドラインに
医師は医療記録に意見を含めるべきではありません。 医療記録が不完全で判読不能である場合、医師が提供したケアのレベルがケアの基準を下回っていたことが示唆される。 完全で、正確で、十分に文書化された医療事務所の記録は、医師が患者に適切なケアを提供したという証拠です。
特許医療記録の種類
医療事務の事務アシスタントが管理するフォームには、さまざまな種類があります。 患者登録フォーム、患者の病歴、身体検査フォーム、検査結果、診断と治療計画、手術報告書、フォローアップ訪問と電話の記録、病院の退院要約、同意フォーム、および患者とのまたはに関する対応は、彼らが対処することができるすべての文書です。
患者登録フォーム–患者登録フォームは、患者の法的名前、住所、電話番号、生年月日などの基本的な人口統計情報と、医療保険情報、緊急連絡先、プライマリケア医
患者の病歴–患者の過去の病歴には、病気、手術、アレルギー、現在の薬、家族の病歴、社会的習慣が含まれます。 社会的習慣には、栄養食、運動、タバコや薬物の使用、アルコールの消費が含まれます。
身体検査フォーム–身体検査フォームは、患者がシステムをレビューし、一般的な身体検査の結果を記録したものです。 一般的な身体検査の間に尋ねられる質問が病気か条件に医者に警告するかもしれない徴候か徴候を識別するのに使用されています。 医療助手は、患者のバイタルサインの検査でフォームをフォローアップします。
検査結果–これらは、医師のオフィスや病院で、または独立した情報源によって行われた検査の結果です。 医師が進行中の検査における異常を容易に検出して管理するために、フローシートを使用することができる。
診断と治療計画–診断と治療計画は、患者の医療事務所の記録に記録されています。 これには、治療オプション、選択された治療オプション、患者への指示、および処方された投薬が含まれる。
手術報告書–すべての手順と手術は医療報告書に報告されています。 これらはプロシージャの間に医者か医学の助手によってなされるノートを含んでいます。
フォローアップ訪問-フォローアップケアは、手術または手術後に文書化されます。
電話–訪問間の電話は、医療事務の記録に追加することができます。 これらは、時系列順に、または電話連絡先のログとして追加することができます。
病院の退院要約–検査、処置、手術、投与された投薬、患者の訪問の結果を含む、患者の病院への訪問を要約する情報が含まれています。
同意書–患者に対して処置を行う前に、署名されたインフォームドコンセントを取得する必要があります。 患者は提供される処置、可能である結果、および処置の副作用を理解しなければなりません。
患者との連絡または患者に関する連絡–患者からまたは患者に関する書面による連絡はすべて、患者の医療事務記録に保管する必要があります。 各書類には領収書の日付が刻印されている必要があります。 情報がfaxで受信された場合、送信者は元の文書をメールで送信する責任があります。
医療記録管理タイプ
患者情報を文書化および管理するには、ソース指向の医療記録、問題指向の医療記録、SOAPドキュメント、チェダー形式など、さまざまな 情報源指向と問題指向は、医療記録に患者情報を文書化する最も一般的な方法です。
ソース指向の医療記録-ソース指向の医療事務所の記録では、患者情報は、データを提供した人に応じてカルテに配置されます。 情報は、患者、医師、医療事務管理アシスタント、病院、実験室、または他の医療施設から来ている可能性があります。 医療記録は年代順に整理されています。
この種の文書の欠点は、患者が同じ状態または病気を複数年離れて経験した場合に発生します。 歴史的条件に関する情報は、医療事務の記録の古いセクションに残すことができ、主治医が見ることができない場合があります。
問題志向の医療記録-問題志向の医療事務所の記録は、患者の過去の病歴、最初のインタビューからの情報、すべての身体検査、検査、x線、またはその他の医 次に、問題リストが作成され、各条件または診断に異なる番号と開始日が与えられます。
各問題には、詳細な教育、診断、および治療の概要があります。 最後に、進捗状況ノートは、リスト内の各問題の管理のために含まれています。 進捗ノートは時系列順に記録されます。
SOAP Documentation–SOAPは主観的、客観的、評価、および計画の略です。 この情報は、その特定の順序で記録されます。
主観的なデータは、患者が徴候や症状を記述していることから来ています。 客観的なデータは、医師、検査、およびテスト結果から来ています。 評価には、患者の問題の診断と印象が含まれます。 最後に処置の選択、薬物、テスト、忍耐強い教育およびフォローアップのための行動計画はある。
チェダー形式–チェダーは、主訴、履歴、検査、詳細、薬物および投与量、評価、および帰国のための略です。
レコードのコード化方法
医療事務管理アシスタントが日常のタスクで使用する医療コーディングには、三つの異なるタイプがあります。 それらには、ICD-10、CPT、およびHCPCSが含まれる。
ICD-10コーディング–ICD-10の使用は、医療コーディングを国際的に標準化するのに役立ちます。 国際疾病分類（ICD）は、医師や他の医療専門家による診断を記録するために使用されます。 ICDは、国際標準に従う英数字のコードで構成されており、患者を治療するすべての医療専門家によって診断が同じように解釈されることを確認します。
CPT Coding–Current Procedural Terminology(CPT)codingは、American Medical Association(AMA)によって維持されている医療処置をコーディングするための米国標準です。 CPTは提供されるサービスを識別し、どの位医者が保険会社によって彼らのサービスのために支払われるか定めるのを助ける。
HCPCS–Healthcare Common Procedure Coding System(HCPCS)は、AMAのCPTシステムに基づくヘルスケア手順コードのセットです。 HCPCSは、メディケアとメディケイドサービス（CMS）のためのセンターで使用される医療請求プロセスです。
HCPCSコーディングシステムは、医療専門家が提供し、メディケアとメディケイドに請求される特定の項目とサービスのコーディングを標準化するために作 1996年のHIPPA法は、メディケアとメディケイドを通じて保険金請求を処理するためのHCPCSコーディングの使用を必須にしました。
医療記録の六つのCの
医療事務所の管理アシスタントは、正確な患者の医療記録を維持するために、これらの六つのCのを暗記する必要があります。 それらは顧客の単語、明快さ、完全性、簡潔さ、時系列順序および機密性である。
クライアントの言葉–医療事務の管理アシスタントは、常に患者の正確な言葉を記録する必要があります。 彼らは文を言い換えたり要約したりするべきではありません。 正確な言葉は、医師と医療助手が患者の状態を完全に理解し、症状をよりよく管理するのに役立ちます。
明快さ–患者の状態を記述するとき受け入れられた医学用語を使用しなさい。
完全性–すべてのフォームに完全に記入し、医療事務所の記録に記載されている表記について完全な情報を提供します。
簡潔さ–簡潔にしてください。 時間を節約するために、医療事務の管理助手は合意された略語を使用することができます。
時系列順–医療事務管理助手は、すべてのエントリが作成されたときに文書化する日付を付けなければなりません。 これは、患者ケアを文書化し、実行される医療サービスに関する法的な質問を解決するために重要です。
機密性–患者の医療記録に含まれるすべての情報は機密であり、医療事務の管理アシスタントが患者の書面による明示的な同意を得ない限り、情報 唯一の例外は、患者に直接ケアを提供している医療従事者のためのものです。
電子ファイルと紙ファイル
米国疾病管理予防センター（CDC）によると、オフィスベースの医師のほぼ87％が何らかの形のEHRシステムを使用しています。 電子健康記録（EHR）には、患者の病歴、請求情報、検査結果、およびデジタル管理され、アクセス権を持つすべての医療専門家によってアクセス可能な他の健康
このタイプの記録は事実上保持されており、患者に最高のケアを提供するために他の医療専門家と共有することができます。 代わりに、医師のオフィスや紙の医療記録の厚いファイルを保持するために指定された他の医療の設定で特定の部屋を持っているのではなく、レコードはサイバースペースに保持され、しっかりと確保されています。
医療事務の事務アシスタントは、紙の医療文書の種類とその用途に精通する必要があります。 いくつかのフォームは、まだ例えば、病歴調査、同意書、医療チャート、手紙、およびメモを含む紙の形式で使用されています。
医療事務管理アシスタントは、患者の医療事務記録の正確な文書化と維持を担当しています。 正確で完全な患者の診療所の記録がなければ、患者は不十分な治療を受けることがあります。
さまざまな種類の記録管理と医療事務管理アシスタントについてもっと知りたいですか？ ヘルスケア分野の刺激的で新しいキャリアの準備ができたか。
医療事務管理プログラムは、様々な医療およびビジネス環境において効率的で生産的なオフィスを運営する上で重要な役割を果たしながら、優れた
教室での指導と実践的な実践的なトレーニングのブレンドを通じて、医療事務管理の学生は、患者情報、患者ファイル、ファイリングシステムと記録、保険金請求、請求とコーディングのコンピュータデータ入力に関する詳細な教育を受けます。
ロングアイランドの医療事務所の管理助手になる方法についての詳細を調べるために私達に今日連絡しなさい。
