másodlagos követelések és EOBs kezelése

ez az útmutató bemutatja, hogyan kezelheti azokat a betegeket, akik másodlagos vagy kiegészítő biztosítással rendelkeznek – ahol az ügyfélnek több biztosítási kötvénye van(azaz elsődleges és másodlagos biztosítás).

• kettős lefedettségű látogatás számlázása a szolgáltatás idején
• nézzünk át egy példát – szolgálati idő
• másodlagos követelések benyújtása a biztosításhoz
• elsődleges EOB – ok feladása kettős lefedettségű látogatások esetén
• nézzünk át egy példát-EOBs
• megpróbálom EOB rögzítése másodlagos igényhez, de a számok nem néznek ki jól. Mit tehetnék?

kettős lefedettségű látogatás számlázása a szolgáltatás időpontjában

ha egy ügyfélre egyetlen házirend vonatkozik (az elsődleges házirend), egyszerűen hozzáadhatja az ügyfél házirendjét a találkozóhoz, hogy igényt hozzon létre az adott házirend alapján. A szervizeléskor adja meg a vonatkozó számlázási kódokat, és gyűjtse össze az ismert betegfelelősséget (azaz a copay-t). Hasonlóképpen, akkor lehetősége van arra, hogy adjunk a számlázási kódot megengedett összegeket.

ha egy ügyfél kettős lefedettséggel rendelkezik, a Szolgáltatás számlázási ideje kissé megváltozik! Kettős lefedettségű látogatások esetén, ha hozzáadja a beteg felelősségét (azaz a Copay) az elsődleges igényhez, ez az összeg a beteg helyett a másodlagosnak kerül átadásra.

ez azt jelenti, hogy az elsődleges Copay közvetlenül átadható a betegnek (megkerülve a szekunder), amikor rögzíti az elsődleges átutalást/EOB-t. A másodlagos biztosító megkerüléséhez csak győződjön meg róla, hogy az elsődleges EOB kiküldésekor a beteg felelőssége alatt kiválasztja a Collect from Patient opciót (azaz Copay).

nézzünk át egy példát-szolgálati idő

mondjuk Dr. Marcus két kódot számláz ki-99203 & 98941-a megfelelő 150 és 50 dolláros díjakkal ügyfele, Jordan Smith elsődleges biztosításának.

Dr. Marcus a hálózat Jordan biztosítás (Blue Cross / Blue Shield), így tudja, hogy mennyit fognak lehetővé teszi mind a kódok ő számlázás – $85 a 99203 és $45 a 98941. Dr. Marcus azt is tudja, hogy Jordan 20% – os biztosítékkal rendelkezik, amelyet a szolgálat idején szeretne összegyűjteni.

így nézne ki:

vegye figyelembe, hogy a megengedett összegek hogyan befolyásolják a számlát. Ezek azt a teljes összeget képviselik, amelyet Dr. Marcus mind a betegtől, mind a biztosítótól elvár (biztosítói fizetés + betegfelelősség). A beteg számlája 26 dollár (20% a 85 dollárból + 20% a 45 dollárból), a biztosító számlája pedig 104 dollár (számlázott összeg – nem engedélyezett összegek-beteg felelőssége). A számlázott összegek és a megengedett összegek közötti különbség, vagy nem engedélyezett összeg’ ($200-$130 = $70), a szolgáltatás időpontjában a számlázásból ki van igazítva.

vegye figyelembe, hogy a számlázott összegek nem befolyásolják a követelés benyújtását, mivel Jane csak a CMS1500s és EDI fájlokon használja a számlázott összegeket.

most dobjuk fel a forgatókönyvet, és mondjuk, hogy Jordániának másodlagos biztosítási fedezete is van. 6980

amikor Jordánia másodlagos biztosítási fedezetét hozzáadjuk a látogatáshoz, a következő történik.

• az elsődleges biztosító számla változatlan (még mindig 104 dollár)
• a beteg számla 26 dollárról 0 dollárra változik (Jane feltételezi, hogy a másodlagos fedezi az Együttbiztosítást)
• a másodlagos számla 200 dollárért jön létre (feltételezve, hogy nincsenek megengedett összegek).
• a számlázott összeg (az eljárások összege) 200 USD, a látogatás teljes számlázása pedig 304 USD (elsődleges + másodlagos + betegszámlák)

kíváncsi lehet, hogy a látogatás teljes számlázása miért nagyobb, mint a számlázott eljárások (304 dollár az elsődleges és másodlagos számlák kombinálásakor, szemben a 200 dollárral az eljáráskódokban). 6980 >

ennek az az oka, hogy Jane az egyes követelések számlázását a kézbesítés időpontjában függetlenül kezeli. Minden állítás (pl. az elsődleges és másodlagos követelés) saját számlázási kóddal rendelkezik, amely a számlázott eljárásokat tükrözi. A megengedett összegek meghatározzák mindkét követelés számlaösszegét a kézbesítés időpontjában.

ez azt tükrözi, hogy a kérelmeket hogyan kezelik a benyújtási folyamat során. Másodlagos követelés számlázásakor továbbra is ki kell számláznia a számlázási kódok teljes összegét az elsődleges EOB/átutalással együtt.

Ha Dr. Marcus tudja, hogy Jordan másodlagos biztosítása mit fog lehetővé tenni az egyes eljárásokhoz, a szolgáltatás időpontjában megengedett összegeket adhat a másodlagos követeléshez, hogy pontosabbá tegye a másodlagos számlára vonatkozó követeléseit, mielőtt rögzítené az elsődleges biztosító válaszát (az elsődleges EOB rögzítése).

tegyük fel, hogy Dr. Marcus tudja, hogy a másodlagos biztosító 40 dollárt engedélyez 99204-re, 5 dollárt pedig 98941-re.

a számlázás a következőképpen módosulna, ha ezeket a megengedett összegeket hozzáadná a másodlagos igényléshez:

• az elsődleges biztosító számla változatlan (még mindig 104 USD)
• a beteg számla továbbra is 0 USD (mivel a beteg felelőssége nem került be a másodlagosba)
• a másodlagos számla 200 dollárról 45 dollárra frissül
• a teljes számlázott összeg (számlázási kódok) 200 USD, a teljes látogatás számlázása pedig 200 USD $149

másodlagos kárigények benyújtása a biztosításhoz

jelenleg Jane nem támogatja az elektronikus (EDI) másodlagos kárigény benyújtását. Az elektronikus másodlagos igénybejelentés támogatása szerepel az ütemtervünkben, ezért kérjük, adja hozzá magát a meglévő szolgáltatáskérésünkhöz, így biztosak lehetünk abban, hogy értesítjük Önt, amikor ez a funkció elérhetővé válik

bár nincs lehetőség másodlagos igények elektronikus benyújtására Jane-en keresztül, másodlagos igényekhez CMS1500-at generálhat.

kettős lefedettségű vásárlás megtekintésekor megjelenik egy lehetőség, hogy létrehozzon egy CMS1500-at a másodlagos fizető számára, amikor rákattint a fizetés gomb melletti legördülő menüre.

hasonlóképpen, amikor a követelés benyújtási mappáiban dolgozik, a cms1500 a kiválasztott másodlagos igényekhez készül a kötegelt CMS1500s létrehozásakor. itt többet megtudhat a kötegelt CMS1500s-ről.

elsődleges EOB-k kiküldése kettős lefedettségű látogatásokhoz

ha a betegnek kettős lefedettsége van, akkor érdemes figyelembe venni a másodlagos politikájukat az EOB (átutalás) elsődleges felvételekor.

az elsődleges EOB rögzítésekor meg tudja mondani, hogy a beteg másodlagos lefedettséggel rendelkezik-e, ha látja a lehetőséget, hogy a látogatás egy részét átadja a következő fizetőnek. Jane-ben a ‘következő fizető’ a beteg másodlagos lefedettségére utal.

ha az elsődleges biztosító nem fedezi a teljes összeget, vagy ha át szeretné adni a beteg felelősségét a másodlagosnak, mindenképpen válassza a ‘gyűjtés a következő Fizetőtől’ opciót, mielőtt a módosításokat az elsődleges EOB-ra alkalmazná.

hasonlóképpen, minden számlázott eljárásnál dönthet úgy, hogy a számlázott összeg és az engedélyezett összeg közötti különbséget, valamint az engedélyezett összeg és a kifizetett összeg közötti különbséget átadja a következő fizetőnek. Csak kattints a legördülő menüre a megengedett összeg és/vagy a kifizetett összeg alatt, és válaszd a ‘gyűjtés a következő Fizetőtől’ opciót, ha szükséges! Felhívjuk figyelmét, hogy ha úgy dönt, hogy ezeket az összegeket az elsődleges EOB-on módosítja, az elsődleges átutalás feladása után a látogatás fennmaradó egyenlege nem kerül átadásra a másodlagosnak.

nézzünk át egy példát-EOBs

tegyük fel, hogy két kódot számlázok, egyet 150 dollárért, egyet pedig 75 dollárért.

amikor hallom vissza az elsődleges, ez az, amit felvázolt a pénzátutalás:

Kód 1 – $150

• engedélyezett összeg $105
• fizetett összeg $80
• Copay $25
• Szerződéses kiigazítás $45 ($150-$105)

Kód 2 – $75

• engedélyezett összeg $68
• fizetett összeg $58
• Copay $10
• Szerződéses kiigazítás $7 ($75-$68)

most tegyük fel, hogy felelősségteljesen szeretném átadni a jelentett beteget (Copay ebben a példában) a beteg másodlagosának, hogy lássák, fedezik-e. Ehhez meg kell győződnöm arról, hogy a ‘collect from Next Payer’ opciót választom a ‘Collect from Patient’ opció helyett mindkét eljárási Copay esetében.

ne feledje, hogy nem kell mindent átadnia, amelyet az elsődleges biztosító nem fedez a következő fizetőnek.

ebben a példában csak a beteg felelősségét szeretném átadni a másodlagosnak, ezért úgy döntök, hogy az elsődleges EOB rögzítésekor kiigazítom a számlázott összegek és a megengedett összegek közötti különbségeket. Az általam kiválasztott teljes összeg (amit Jane-ben teljes biztosítási kiigazításnak nevezünk) nem kerül átadásra a másodlagos biztosítónak, hanem a módosítások alkalmazása után kiigazításra kerül.

tegyük fel, hogy számláztam a másodlagos biztosítónak, és kaptam egy átutalást. Amikor belépek a másodlagos EOB képernyőre, ezt fogjuk látni:

ahelyett, hogy megnéznénk ezeknek az eljárásoknak a teljes számlázott összegét (150 dollár, illetve 75 dollár), csak azokat az összegeket látjuk, amelyeket az elsődleges fizetőtől adtak át – amit úgy döntöttünk, hogy átadunk, amikor az elsődleges EOB-t közzétettük.

most már szükség szerint rögzíthetjük a másodlagos EOB-t, és végeztünk ezzel a látogatással!

egy EOB-ot próbálok rögzíteni egy másodlagos igényhez, de a számok nem tűnnek helyesnek. Mit tehetnék?

ha van egy kis probléma a felvétel egy EOB másodlagos, a legvalószínűbb tettes az információkat az EOB az elsődleges politika.

ha az előző fizetőtől átadott számok nem tűnnek teljesen helyesnek, érdemes gyors pillantást vetni az elsődleges házirend EOB-ra. Az elsődleges EOB-ot úgy tekintheti meg, hogy a találkozóra vagy a vásárlásra lép, rákattint az elsődleges házirend melletti legördülő menüre, majd kiválasztja az ‘EOB szerkesztése’ opciót.

ellenőrizze még egyszer, hogy a megfelelő összeget átadta-e a következő fizetőnek. Ha rájössz, hogy hibát követtél el, egyszerűen kijavíthatod, és újra alkalmazhatod a módosításokat az elsődleges EOB-ra.

pro tipp, ha beírta az EOB képernyőt egy másodlagos igényléshez, és úgy néz ki, mint az alábbi képernyőkép, akkor valószínűleg szerkesztenie kell az elsődleges EOB-t, és győződjön meg róla, hogy a fennmaradó egyenleg egy részét vagy egészét átadja a következő fizetőnek (ahelyett, hogy átadná a betegnek vagy beállítaná) ki).