Gestion des réclamations secondaires et des EOB

Ce guide explique comment vous pouvez gérer les patients qui ont une couverture d’assurance secondaire ou complémentaire – lorsque le client a plusieurs polices d’assurance (c’est-à-dire une assurance primaire et secondaire).

• Facturation d’une visite avec double couverture au moment de la prestation
• Parcourons un exemple – Temps de service
• Soumission de réclamations secondaires à l’assurance
• Affichage d’EOB primaires pour les visites avec double couverture
• Parcourons un exemple – EOB
• J’essaie pour enregistrer un EOB pour une réclamation secondaire, mais les chiffres ne semblent pas corrects. Que puis-je faire ?

Facturation d’une visite avec une double couverture au moment du service

Lorsqu’un client est couvert par une seule police (sa police  » principale « ), vous pouvez simplement ajouter la police du client au rendez-vous pour créer une réclamation en vertu de cette police. Au moment du service, vous entrez ensuite les codes de facturation pertinents et collectez toute responsabilité connue du patient (c’est-à-dire un copay). De même, vous avez la possibilité d’ajouter le code de facturation Des montants autorisés.

Lorsqu’un client bénéficie d’une double couverture, le temps de facturation du service change légèrement! Pour les visites avec une double couverture, si vous ajoutez la responsabilité du patient (c.-à-d. un Copay) à la demande principale, ce montant sera transféré au patient secondaire au lieu du patient.

Cela dit, le Copay primaire peut être transmis directement au patient (en contournant le secondaire) lors de l’enregistrement de la remise / EOB pour le primaire. Pour contourner l’assureur secondaire, assurez-vous simplement de sélectionner l’option Collecter auprès du patient sous la responsabilité de votre patient (c.-à-d. Copay) lors de la publication de l’EOB principal.

Passons en revue un exemple – Temps de service

Disons Dr. Marcus facture deux codes – 99203 & 98941 – avec des taux respectifs de 150 $ et 50 to à l’assurance principale de son client Jordan Smith.

Le Dr Marcus est en réseau avec l’assurance Jordan (Croix Bleue / Bouclier Bleu), il sait donc combien ils permettront à la fois les codes qu’il facture – 85 $ pour 99203 et 45 for pour 98941. Le Dr Marcus sait également que Jordan a une coassurance de 20% qu’il aimerait percevoir au moment de son service.

Voici à quoi cela ressemblerait:

Notez comment les Montants autorisés affectent la facture. Ils représentent le montant total que le Dr Marcus s’attend à percevoir à la fois du patient et de la compagnie d’assurance (paiement de l’assureur + responsabilité du patient). La facture du patient est de 26 $ (20% de 85 $ + 20% de 45 $) et la facture de l’assureur est de 104 Amount (Montant facturé – Montants non autorisés – Responsabilité du patient). La différence entre les Montants Facturés et les Montants Autorisés, ou  » Montant Non Autorisé’ ($200-$130 = $70), est ajusté de la facturation au moment de la prestation.

Notez que les montants facturés n’affecteront pas vos soumissions de réclamation, car Jane utilise uniquement les Montants facturés sur les fichiers CMS1500 et EDI.

Maintenant, pimentons le scénario et disons que la Jordanie a également une couverture d’assurance secondaire. 🌶

Lorsque nous ajoutons la couverture d’assurance secondaire de Jordan à la visite, voici ce qui se passe.

• La facture de l’assureur principal est inchangée (toujours 104 $)
• La facture du patient passe de 26 $ à 0 $ (Jane suppose que le secondaire couvrira la coassurance)
• La facture secondaire est créée pour 200 $ (en supposant qu’aucun montant autorisé n’est présent).
• Le montant total Facturé (somme des interventions) est de 200 $ et la facturation totale de cette visite est de 304 $ (factures primaires + secondaires + patients)

Vous vous demandez peut-être pourquoi la facturation totale de la visite est supérieure aux procédures facturées (304$ en combinant les factures principale et secondaire vs les 200 codes dans les codes de procédure). Jane

En effet, Jane traite la facturation de chaque réclamation indépendamment au moment de la signification. Chaque revendication (c.-à-d. la réclamation principale et secondaire) a son propre ensemble de montants autorisés par code de facturation qui reflètent les procédures facturées. Les montants autorisés déterminent les montants de la facture pour les deux réclamations au moment de la signification.

Cela reflète la façon dont les demandes sont traitées dans le processus de soumission. Lors de la facturation d’une réclamation secondaire, vous devez toujours facturer le montant total des codes de facturation ainsi que la DOE / Remise principale.

Si le Dr. Marcus sait ce que l’assurance secondaire de Jordan va permettre pour chaque procédure, il peut ajouter les montants autorisés à la réclamation secondaire au moment de la signification pour rendre ses comptes à recevoir pour la facture secondaire plus précis avant d’enregistrer la réponse de l’assureur principal (enregistrement de la facture principale).

Disons que le Dr Marcus sait que l’assureur secondaire autorise 40 $ pour 99204 et 5 for pour 98941.

Voici comment la facturation changerait si vous ajoutiez ces montants autorisés à la réclamation secondaire:

• La facture de l’assureur principal est inchangée (toujours 104 $)
• La facture du patient reste à 0 $ (puisqu’aucune responsabilité du patient n’a été inscrite dans le secondaire)
• La facture secondaire passe de 200 $ à 45
• Le montant total facturé (codes de facturation) est de 200 $ et la facturation totale des visites est $149

Soumettre des demandes de règlement secondaires à l’assurance

Pour le moment, Jane ne prend pas en charge la soumission électronique de demandes de règlement secondaires (EDI). Veuillez donc vous ajouter à notre demande de fonctionnalité existante afin que nous puissions être sûrs de vous informer lorsque cette fonctionnalité sera disponible

Bien qu’il n’y ait pas d’option pour soumettre des réclamations secondaires par voie électronique via Jane, vous pouvez générer un CMS1500 pour les réclamations secondaires.

Lorsque vous visualisez un achat avec une double couverture, vous verrez une option pour générer un CMS1500 pour le payeur secondaire en cliquant sur le menu déroulant à côté du bouton payer.

De même, lorsque vous travaillez dans les dossiers de soumission de réclamations, un CMS1500 sera produit pour toutes les réclamations secondaires sélectionnées lors de la création de lots CMS1500.Vous pouvez en savoir plus sur les lots CMS1500 ici.

Affichage des EOB primaires pour les visites avec une double couverture

Si un patient a une double couverture, vous voudrez tenir compte de sa police secondaire lors de l’enregistrement de la EOB (remise) du primaire.

Lors de l’enregistrement d’une EOB primaire, vous serez en mesure de savoir si le patient a une couverture secondaire si vous voyez l’option (s) de passer une partie de la visite au Prochain Payeur. Dans Jane, le  » Prochain payeur  » fait référence à la couverture secondaire du patient.

Si l’assureur principal ne couvre pas la totalité du montant, ou si vous souhaitez transférer la responsabilité du patient à l’assureur secondaire, assurez-vous de choisir l’option  » Percevoir auprès du prochain payeur » avant d’appliquer vos modifications à la DAE principale.

De même, pour chaque procédure que vous facturez, vous pouvez choisir de répercuter la différence entre le Montant Facturé et le Montant Autorisé ainsi que la différence entre le Montant Autorisé et le Montant Payé au Prochain Payeur. Cliquez simplement sur la liste déroulante sous le Montant Autorisé et / ou le Montant Payé et sélectionnez l’option « Collecter auprès du Prochain Payeur » au besoin! Veuillez noter que si vous choisissez d’ajuster ces montants sur la DOE principale, le solde restant de la visite après avoir affiché le versement principal ne sera pas transféré à la DOE secondaire.

Passons en revue un exemple – EOBs

Disons que je facture deux codes, un pour 150 $ et un pour 75 $.

Quand j’ai des nouvelles du primaire, voici ce qu’ils ont décrit dans le versement: Code

1 – $150

• Montant autorisé 105
• Montant payé 80
• Copay 25Cop
• Ajustement contractuel $45 ($150-$105)

Code 2 – $75

• Montant autorisé 68
• Montant payé 585
• Copay 10Cop
• Ajustement contractuel $7 ($75-$68)

Disons maintenant que je veux transmettre le patient signalé de manière responsable (Copay dans cet exemple) au secondaire du patient pour voir s’il le couvrira. Pour ce faire, je dois m’assurer de sélectionner l’option « Collecter auprès du Prochain Payeur » au lieu de l’option « Collecter auprès du patient » pour les deux Copays de procédure.

Notez que vous n’avez pas besoin de transmettre tout ce que l’assureur principal ne couvre pas au prochain Payeur.

Dans cet exemple, je souhaite uniquement transférer la responsabilité du patient au secondaire, je choisis donc d’ajuster les différences entre les Montants facturés et les Montants autorisés lors de l’enregistrement de l’EOB primaire. Le montant total que j’ai choisi de rajuster (ce que nous appelons le  » rajustement total de l’assurance  » dans Jane) ne sera pas transmis à l’assureur secondaire et sera plutôt rajustéaprès l’application de mes modifications.

Maintenant, disons que j’ai facturé l’assureur secondaire et que j’ai reçu un versement. Lorsque j’entre dans l’écran EOB pour le secondaire, voici ce que nous verrons:

Au lieu de voir les montants complets facturés (150$ et 75 respectively respectivement) de ces procédures, nous voyons simplement les montants qui ont été transmis par le payeur principal – ce que nous avons décidé de transmettre lorsque nous avons affiché la DOE principale.

Maintenant, nous pouvons enregistrer notre EOB secondaire au besoin et nous avons terminé cette visite!

J’essaie d’enregistrer un EOB pour une réclamation secondaire, mais les chiffres ne semblent pas corrects. Que puis-je faire ?

Si vous avez un peu de mal à enregistrer un EOB pour un secondaire, le coupable le plus probable est les informations contenues dans l’EOB pour la stratégie principale.

Si les chiffres transmis par le payeur précédent ne semblent pas tout à fait corrects, c’est une bonne idée de donner un coup d’œil rapide à la stratégie primaire EOB. Vous pouvez afficher l’EOB principale en vous dirigeant vers le rendez-vous ou l’achat, en cliquant sur la liste déroulante à côté de la stratégie principale et en sélectionnant l’option  » Modifier l’EOB « .

Vérifiez que vous avez transmis le bon montant au Prochain Payeur. Si vous vous rendez compte que vous avez commis une erreur, vous pouvez simplement la réparer et appliquer à nouveau les modifications à l’EOB principal.

Astuce de pro⭐️: Si vous êtes entré dans l’écran EOB pour une réclamation secondaire, et que cela ressemble à la capture d’écran ci-dessous, vous devez probablement modifier l’EOB primaire et vous assurer de transmettre une partie ou la totalité du solde restant au Prochain Payeur (au lieu de le transmettre au patient ou de l’ajuster).