Los registros médicos se componen de muchas secciones diferentes que describen la salud de un paciente, incluida información y datos personales, condición física y mental, historial médico, atención médica actual y atención médica futura.
Los registros médicos del paciente sirven para dos usos. El primero es documentar la atención médica para el paciente, y el segundo es servir como documento legal.
Hay esquemas de codificación específicos que un asistente administrativo del consultorio médico debe dominar para administrar los registros del consultorio médico. Si bien algunos formularios son más fáciles de manejar como documentos en papel, gran parte de lo que el asistente administrativo del consultorio médico mantendrá está en un formato electrónico. El asistente administrativo del consultorio médico también debe cumplir con las pautas de confidencialidad de HIPAA durante las tareas de administración de registros médicos.
Pautas Legales para la Gestión de Registros de Consultorio Médico para Pacientes
Los registros de consultorio médico para pacientes son importantes por razones legales. Si la información no está documentada, entonces no se puede probar que ocurrió un evento o procedimiento. De acuerdo con la Ley Federal de Reclamaciones Falsas, se requiere que los registros médicos de los pacientes se manejen durante 10 años.
Se deben documentar todos los tipos de procedimientos, tratamientos, instrucciones y cuidados médicos. Dado que cada entrada en el registro del consultorio médico del paciente es legalmente vinculante, debe escribirse de manera clara, precisa y legible, y debe estar fechada y firmada de acuerdo con las pautas de la HIPAA.
El médico nunca debe incluir opiniones en una historia clínica. Si los registros médicos son incompletos e ilegibles, entonces se puede sugerir que el nivel de atención que el médico proporcionó fue inferior al estándar de atención. Los registros del consultorio médico que son completos, precisos y bien documentados son evidencia de que un médico proporcionó la atención adecuada a un paciente.
Tipos de Registros Médicos de Patentes
Hay muchos tipos diferentes de formularios que un asistente administrativo del consultorio médico gestionará. El formulario de registro del paciente, la historia clínica del paciente, los formularios de examen físico, los resultados de laboratorio, los planes de diagnóstico y tratamiento, los informes operativos, los registros de las visitas de seguimiento y las llamadas telefónicas, los resúmenes de alta hospitalaria, los formularios de consentimiento y la correspondencia con o sobre los pacientes son todos documentos con los que pueden tratar.
Formulario de registro de pacientes: El formulario de registro de pacientes es un formulario inicial que incluye información demográfica básica: nombre legal, dirección, número de teléfono y fecha de nacimiento del paciente, así como información de seguro médico, contactos de emergencia y médico de atención primaria.
Historial médico del paciente: El historial médico anterior del paciente incluye enfermedades, cirugías, alergias, medicamentos actuales, historial médico familiar y hábitos sociales. Los hábitos sociales incluyen la dieta nutricional, el ejercicio, el uso de tabaco o drogas y el consumo de alcohol.
Formulario de examen físico: El formulario de examen físico es un registro de la revisión de los sistemas por parte del paciente y los resultados de un examen físico general. Las preguntas que se hacen durante el examen físico general se utilizan para identificar cualquier signo o síntoma que pueda alertar al médico de cualquier enfermedad o afección. El asistente médico hará un seguimiento del formulario con un examen de los signos vitales del paciente.
Resultados de laboratorio: Estos son los resultados de pruebas realizadas en el consultorio del médico o en el hospital o por fuentes independientes. Se puede usar una hoja de flujo para que el médico detecte y maneje fácilmente anomalías en las pruebas en curso.
Plan de diagnóstico y tratamiento: El plan de diagnóstico y tratamiento se registra en el registro del consultorio médico del paciente. Esto incluirá opciones de tratamiento, la opción de tratamiento seleccionada, instrucciones para el paciente y medicamentos recetados.
Informes operativos: Cualquier procedimiento y cirugía se informa en el informe médico. Estos incluyen cualquier nota hecha por el médico o asistente médico durante el procedimiento.
Visitas de seguimiento: La atención de seguimiento se documenta después de un procedimiento o cirugía.
Llamadas telefónicas: Las llamadas telefónicas entre visitas se pueden agregar al registro del consultorio médico. Estos se pueden agregar en orden cronológico o como un registro de contactos telefónicos.
Resúmenes de alta hospitalaria: incluyen información que resume la visita del paciente al hospital, incluidas pruebas, procedimientos, operaciones, medicamentos administrados y el resultado de la visita del paciente.
Formularios de consentimiento-Se debe obtener un consentimiento informado firmado antes de realizar cualquier procedimiento en un paciente. El paciente debe comprender el tratamiento ofrecido, los resultados posibles y los efectos secundarios del tratamiento.
Correspondencia con o sobre un paciente: Toda la correspondencia escrita del paciente o sobre él debe guardarse en el registro del consultorio médico del paciente. Cada documento debe ir sellado con la fecha de recepción. Si la información se recibe por fax, el remitente es responsable de enviar el documento original por correo.
Tipos de gestión de registros médicos
Hay muchas formas diferentes de documentar y administrar la información del paciente, incluidos los registros médicos orientados a fuentes, los registros médicos orientados a problemas, la documentación SOAP y el formato CHEDDAR. Las formas más comunes de documentar la información del paciente en los registros médicos son las basadas en fuentes y en problemas.
Historias clínicas orientadas a fuentes: Con las historias clínicas orientadas a fuentes, la información del paciente se organiza en la historia clínica de acuerdo con quién proporcionó los datos. La información podría haber provenido del paciente, médico, asistente de administración del consultorio médico, hospital, laboratorio u otro centro médico. Los registros médicos están ordenados en orden cronológico.
Un inconveniente de este tipo de documentación se produce cuando un paciente experimenta la misma afección o enfermedad con varios años de diferencia. La información sobre las condiciones históricas se puede dejar en secciones más antiguas del registro del consultorio médico y es posible que el médico tratante no la vea.
Historias Clínicas orientadas a problemas: Las historias clínicas orientadas a problemas utilizan una base de datos de la historia clínica anterior del paciente, cualquier información de la entrevista inicial, todos los hallazgos y resultados de todos los exámenes físicos, pruebas, radiografías u otros procedimientos médicos. Luego, se crea una lista de problemas para dar a cada condición o diagnóstico un número diferente y la fecha en que comenzó.
Cada problema tendrá un resumen detallado de educación, diagnóstico y tratamiento. Por último, se incluyen notas de progreso para la gestión de cada problema de la lista. Las notas de progreso se registran en orden cronológico.
Documentación SOAP: SOAP significa subjetivo, objetivo, evaluación y plan. Esta información se registra en ese orden específico.
Los datos subjetivos provienen del paciente a medida que describe los signos y síntomas. Los datos objetivos provienen del médico, los exámenes y los resultados de las pruebas. La evaluación incluye el diagnóstico y la impresión del problema de un paciente. Finalmente está el plan de acción para opciones de tratamiento, medicamentos, pruebas, educación del paciente y seguimiento.
Formato CHEDDAR: CHEDDAR significa queja principal, historial, examen, detalles, medicamentos y dosis, evaluación y visita de retorno.
Cómo se codifican los registros
Hay tres tipos diferentes de codificación médica que el asistente de administración del consultorio médico utilizará en las tareas diarias. Incluyen CIE-10, CPT y HCPC.Codificación ICD-10: El uso de ICD-10 ayuda a estandarizar la codificación médica a nivel internacional. La Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) se utiliza para registrar diagnósticos de médicos y otros profesionales médicos. El DCI consiste en códigos alfanuméricos que siguen un estándar internacional, asegurándose de que los diagnósticos sean interpretados de la misma manera por todos los profesionales de la salud que tratan a los pacientes.
Codificación CPT-La codificación de la Terminología Procedimental Actual (CPT) es un estándar estadounidense para la codificación de procedimientos médicos mantenido por la Asociación Médica Americana (AMA). CPT identifica los servicios prestados y ayuda a determinar cuánto pagarán los médicos por sus servicios las compañías de seguros.
HCPCS – Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS) es un conjunto de códigos de procedimientos de atención médica basados en el sistema CPT de la AMA. HCPCS es un proceso de facturación médica utilizado por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS).
El sistema de codificación HCPCS fue creado para estandarizar la codificación de artículos y servicios específicos proporcionados por profesionales de la salud y facturados a Medicare y Medicaid. La Ley HIPPA de 1996 hizo obligatorio el uso de códigos de HCPC para procesar reclamaciones de seguros a través de Medicare y Medicaid.
Las Seis C de los Registros Médicos
Los asistentes administrativos del consultorio médico deben memorizar estas seis C para mantener registros médicos precisos del paciente. Son palabras del cliente, claridad, integridad, concisión, orden cronológico y confidencialidad.
Palabras del cliente: Los asistentes administrativos del consultorio médico siempre deben registrar las palabras exactas del paciente. No deben reformular ni resumir oraciones. Las palabras exactas ayudarán al médico y al asistente médico a comprender completamente la condición del paciente y a controlar mejor sus síntomas.
Claridad: Use terminología médica aceptada al describir la afección de un paciente.
Integridad: Llene todos los formularios completamente y proporcione información completa para cualquier anotación hecha en el registro del consultorio médico.
Concisión-Sé breve y directo al grano. Para ahorrar tiempo, el asistente administrativo del consultorio médico puede usar abreviaturas acordadas.
Orden cronológico – El asistente administrativo del consultorio médico debe fechar todas las entradas para documentar cuando se hicieron. Esto es importante para documentar la atención al paciente y para resolver cualquier pregunta legal sobre los servicios médicos prestados.
Confidencialidad – Toda la información en los registros médicos del paciente es confidencial, y la información nunca se debe discutir a menos que el asistente administrativo del consultorio médico tenga el consentimiento expreso por escrito del paciente. Las únicas excepciones son para el personal médico que proporciona atención directa al paciente.
Archivos electrónicos Frente a Archivos en papel
Casi el 87 por ciento de los médicos de consulta utilizan algún tipo de sistema EHR, según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC). Los registros médicos electrónicos (EHR) incluyen el historial médico del paciente, la información de facturación, los resultados de las pruebas y otra información médica administrada digitalmente y accesible para todos los profesionales médicos con acceso.
Este tipo de registro se mantiene virtualmente y se puede compartir con otros profesionales de la salud para ayudar a proporcionar la mejor atención para un paciente. En lugar de tener una habitación específica en el consultorio de un médico u otro entorno de atención médica designado para guardar archivos gruesos de registros médicos en papel, los registros se guardan en el ciberespacio y están bien asegurados.
Un asistente administrativo de oficina médica todavía tendrá que familiarizarse con los diferentes tipos de documentos médicos en papel y sus usos. Algunos formularios todavía se utilizan en formato de papel, como, por ejemplo, encuestas de antecedentes médicos, formularios de consentimiento, historiales médicos, cartas y notas.
El asistente administrativo del consultorio médico es responsable de la documentación precisa y el mantenimiento de los registros del consultorio médico de los pacientes. Sin registros médicos precisos y completos del paciente, el paciente puede recibir un tratamiento inadecuado.
¿Desea obtener más información sobre los diferentes tipos de gestión de registros y el asistente administrativo del consultorio médico? ¿Listo para una nueva y emocionante carrera en el campo de la atención médica?
El programa de Administración de Consultorios Médicos prepara a los estudiantes con las habilidades y la capacitación necesarias para proporcionar un excelente apoyo administrativo mientras trabajan y desempeñan un papel clave en el funcionamiento de una oficina eficiente y productiva en una variedad de entornos médicos y comerciales.
A través de una combinación de instrucción en el aula y capacitación práctica práctica, los estudiantes de Administración de Consultorios Médicos reciben una educación profunda en la entrada de datos informáticos de información del paciente, archivos de pacientes, sistemas de archivo y registros, presentación de reclamaciones de seguros, facturación y codificación.
Contáctenos hoy para obtener más información sobre cómo convertirse en asistente administrativo de consultorio médico en Long Island.
