Gestión de reclamaciones Secundarias y EOBs

Esta guía explica cómo puede administrar pacientes que tienen cobertura de seguro secundario o complementario, donde el cliente tiene varias pólizas de seguro (es decir, seguro primario y secundario).

• Facturar una visita con cobertura dual en el momento del servicio
• Veamos un ejemplo – Tiempo de servicio
• Presentar reclamaciones secundarias al seguro
• Publicar EOB principales para visitas con cobertura dual
• Veamos un ejemplo – EOB
• Estoy tratando de registre una EOB para una reclamación secundaria, pero los números no se ven bien. ¿Qué puedo hacer?

Facturar una visita con cobertura doble en el momento del servicio

Cuando un cliente está cubierto por una póliza única (su póliza «principal»), simplemente puede agregar la póliza del cliente a la cita para crear una reclamación bajo esa póliza. En el momento del servicio, ingresarías los códigos de facturación pertinentes y cobrarías cualquier responsabilidad conocida del paciente (es decir, un copago). Del mismo modo, usted tiene la oportunidad de agregar en el código de facturación Cantidades permitidas.

Cuando un cliente tiene cobertura doble, el tiempo de facturación del servicio cambia ligeramente. Para las visitas con cobertura doble, si agrega la responsabilidad del paciente (es decir, un Copago) a la reclamación principal, esa cantidad se pasará a la secundaria en lugar del paciente.

Dicho esto, el Copago primario se puede pasar directamente al paciente (sin pasar por el secundario) al registrar la remesa/EOB para el primario. Para evitar la aseguradora secundaria, solo asegúrese de seleccionar la opción Cobrar del paciente bajo su responsabilidad (es decir, Copago) al publicar la EOB primaria.

Veamos un ejemplo: Tiempo de servicio

Digamos Dr. Marcus factura dos códigos-99203 & 98941-con tarifas respectivas de 1 150 y 5 50 al seguro primario de su cliente Jordan Smith.

El Dr. Marcus está en la red con el seguro de Jordan (Blue Cross / Blue Shield), por lo que sabe cuánto permitirán ambos códigos que está facturando: 8 85 para 99203 y 4 45 para 98941. El Dr. Marcus también sabe que Jordan tiene un coseguro del 20% que le gustaría cobrar en el momento del servicio.

Así es como se vería eso:

Tenga en cuenta cómo los Montos Permitidos afectan a la factura. Representan la cantidad total que el Dr. Marcus espera cobrar tanto del paciente como de la compañía de seguros (pago de la aseguradora + responsabilidad del paciente). La factura del paciente es de 2 26 (20% de 8 85 + 20% de 4 45), y la factura de la aseguradora es de 1 104 (Cantidad facturada – Cantidades no permitidas-Responsabilidad del Paciente). La diferencia entre las Cantidades Facturadas y las Cantidades Permitidas, o «Cantidad No Permitida’ ($200-$130 = $70), se ajusta fuera de la facturación en el momento del servicio.

Tenga en cuenta que los montos facturados no afectarán sus envíos de reclamaciones, ya que Jane solo utiliza los Montos Facturados en archivos CMS1500s y EDI.

Ahora vamos a darle vida al escenario y decir que Jordania también tiene cobertura de seguro secundario.

Cuando agregamos la cobertura de seguro secundario de Jordan a la visita, esto es lo que sucede.

• La factura de la aseguradora principal no cambia (sigue siendo de $104)
• La factura del paciente cambia de 2 26 a 0 0 (Jane asume que el secundario cubrirá el Coseguro)
• La factura secundaria se crea por 2 200 (asumiendo que no hay cantidades permitidas).
• La cantidad total facturada (suma de los procedimientos) es de $200 y la facturación total de la visita de esta visita es de $304 (facturas primarias + secundarias + del paciente)

Es posible que se pregunte por qué la facturación total de la visita es mayor que los procedimientos que se facturan ($304 al combinar las facturas principales y secundarias frente a los codes 200 en los códigos de procedimiento).

Esto se debe a que Jane trata la facturación de cada reclamación de forma independiente en el momento del servicio. Cada reclamación (p. ej. la reclamación principal y secundaria) tiene su propio conjunto de Montos permitidos de código de facturación que reflejan los procedimientos facturados. Los montos permitidos determinan los montos de las facturas de ambas reclamaciones en el momento del servicio.

Esto refleja cómo se tratan las reclamaciones en el proceso de envío. Al facturar una reclamación secundaria, aún debe facturar el monto total de los códigos de facturación junto con la EOB/Remesa principal.

Si el Dr. Marcus sabe lo que el seguro secundario de Jordan va a permitir para cada procedimiento, puede agregar cantidades permitidas a la reclamación secundaria en el momento del servicio para hacer que sus cuentas por cobrar para la factura secundaria sean más precisas antes de registrar la respuesta de la aseguradora primaria (registrar el EOB primario).

Digamos que el Dr. Marcus sabe que la aseguradora secundaria permite allows 40 para 99204 y 5 5 para 98941.

A continuación se explica cómo cambiaría la facturación si agregara los Montos permitidos a la reclamación secundaria:

• La factura de la aseguradora principal no cambia (sigue siendo de $104)
• La factura del paciente permanece de 0 0 (ya que no se ingresó responsabilidad del paciente en la secundaria)
• La factura secundaria se actualiza de 2 200 a 4 45
• El monto total facturado (códigos de facturación) es de 2 200 y la facturación total de$149

Enviar reclamaciones secundarias al seguro

En este momento, Jane no admite la presentación electrónica de reclamaciones secundarias (EDI). El soporte electrónico de Envío de Reclamaciones secundarias está en nuestra hoja de ruta, así que agréguese a nuestra solicitud de funciones existentes para que podamos estar seguros de notificarle cuando esta función esté disponible

Aunque no hay una opción para enviar reclamaciones secundarias electrónicamente a través de Jane, puede generar un CMS1500 para reclamaciones secundarias.

Al ver una compra con cobertura doble, verá una opción para generar un CMS1500 para el pagador secundario al hacer clic en el menú desplegable junto al botón de pago.

Del mismo modo, al trabajar en las Carpetas de envío de reclamaciones, se producirá un CMS1500 para cualquier reclamación secundaria seleccionada al crear CMS1500 por lotes. Puede obtener más información sobre los CMS1500 por lotes aquí.

Publicar EOB primarios para visitas con cobertura doble

Si un paciente tiene cobertura doble, querrá considerar su póliza secundaria al registrar la EOB (remesa) de la primaria.

Al registrar una EOB primaria, podrá saber si el paciente tiene cobertura secundaria si ve las opciones para pasar una parte de la visita al Siguiente Pagador. En Jane, el «Siguiente Pagador» se refiere a la cobertura secundaria del paciente.

Si la aseguradora principal no cubre el monto total, o si desea transferir la responsabilidad del paciente a la aseguradora secundaria, asegúrese de elegir la opción «Cobrar del Siguiente Pagador» antes de aplicar sus cambios a la EOB principal.

Del mismo modo, para cada procedimiento que factura, puede optar por pasar la diferencia entre el Monto Facturado y el Monto Permitido, así como la diferencia entre el Monto Permitido y el Monto Pagado al Siguiente Pagador. Simplemente haga clic en el menú desplegable debajo de la Cantidad Permitida y/o Cantidad Pagada y seleccione la opción «Cobrar del Siguiente Pagador» según sea necesario. Tenga en cuenta que si elige ajustar estos montos en el EOB principal, el saldo restante de la visita después de publicar la remesa principal no se pasará al secundario.

Veamos un ejemplo: EOBs

Digamos que cobro dos códigos, uno por $150 y otro por 7 75.

Cuando recibo respuesta de la primaria, esto es lo que describieron en la remesa: Código

1 – $150

• Monto permitido 1 105
• Monto pagado 8 80
• Copago 2 25
• Ajuste contractual $45 ($150-$105)

Código 2 – $75

• Cantidad permitida 6 68
• Cantidad pagada 5 58
• Copago 1 10
• Ajuste contractual $7 ($75-$68)

Ahora digamos que quiero pasar el paciente reportado de manera responsable (Copago en este ejemplo) al secundario del paciente para ver si lo cubrirán. Para hacer esto, necesito asegurarme de seleccionar la opción «Cobrar del Siguiente Pagador» en lugar de la opción «Cobrar del Paciente» para ambos Copagos del procedimiento.

Tenga en cuenta que no necesita pasar todo lo que la aseguradora principal no cubre al Siguiente Pagador.

En este ejemplo, solo quiero pasar la responsabilidad del paciente a la secundaria, por lo que elijo ajustar las diferencias entre las Cantidades Facturadas y las Cantidades Permitidas al registrar la EOB primaria. El monto total que he elegido ajustar (lo que llamamos «Ajuste Total de Seguro» en Jane) no se transferirá a la aseguradora secundaria y, en su lugar, se ajustará después de aplicar mis cambios.

Ahora, digamos que he facturado a la aseguradora secundaria y he recibido una remesa. Cuando entre en la pantalla EOB para la secundaria, esto es lo que veremos:

En lugar de ver los Montos facturados completos (1 150 y 7 75, respectivamente) de estos procedimientos, solo vemos los montos que se pasaron del pagador primario, lo que decidimos pasar cuando publicamos el EOB primario.

Ahora podemos grabar nuestro EOB secundario según sea necesario y hemos terminado con esta visita!

Estoy tratando de registrar un EOB para una reclamación secundaria, pero los números no se ven bien. ¿Qué puedo hacer?

Si tiene un pequeño problema para registrar un EOB para un secundario, el culpable más probable es la información en el EOB para la política principal.

Si los números pasados del pagador anterior no se ven del todo bien, es una buena idea darle un vistazo rápido a la EOB de la póliza principal. Puede ver el EOB principal dirigiéndose a la cita o compra, haciendo clic en el menú desplegable junto a la política principal y seleccionando la opción ‘Editar EOB’.

compruebe que ha pasado la cantidad correcta a la Siguiente Pagador. Si te das cuenta de que has cometido un error, simplemente puedes arreglarlo y volver a aplicar los cambios a la EOB principal.

Consejo profesional️️: Si has ingresado la pantalla EOB para una reclamación secundaria, y se parece a la siguiente captura de pantalla, lo más probable es que necesites editar la EOB principal y asegurarte de pasar parte o todo el saldo restante al Siguiente Pagador (en lugar de pasarlo al paciente o ajustarlo).