Krankenakten bestehen aus vielen verschiedenen Abschnitten, die die Gesundheit eines Patienten beschreiben, einschließlich persönlicher Informationen und Daten, körperlicher und geistiger Verfassung, Krankengeschichte, aktueller medizinischer Versorgung und zukünftiger medizinischer Versorgung.
Die Krankenakten des Patienten dienen zwei Zwecken. Die erste besteht darin, die medizinische Versorgung des Patienten zu dokumentieren, und die zweite besteht darin, als Rechtsdokument zu dienen.
Es gibt spezifische Codierungsschemata, die ein Verwaltungsassistent einer Arztpraxis beherrschen muss, um die Aufzeichnungen einer Arztpraxis zu verwalten. Während einige Formulare einfacher als Papierdokumente zu verwalten sind, ist vieles von dem, was der Verwaltungsassistent der Arztpraxis verwaltet, in einem elektronischen Format. Der Verwaltungsassistent der Arztpraxis muss auch die HIPAA-Vertraulichkeitsrichtlinien bei der Verwaltung von Krankenakten einhalten.
Rechtliche Richtlinien für die Verwaltung von Patientenakten
Patientenakten sind aus rechtlichen Gründen wichtig. Wenn die Informationen nicht dokumentiert sind, kann nicht nachgewiesen werden, dass ein Ereignis oder eine Prozedur aufgetreten ist. Nach dem Bundesgesetz über falsche Ansprüche ist es erforderlich, dass Patientenakten für 10 Jahre verwaltet werden.
Alle Arten von medizinischen Verfahren, Behandlungen, Anweisungen und Pflege müssen dokumentiert werden. Da jeder Eintrag in die Krankenakte des Patienten rechtsverbindlich ist, muss er klar, genau und leserlich verfasst sein und gemäß den HIPAA-Richtlinien datiert und unterschrieben sein.
Der Arzt sollte niemals Meinungen in eine Krankenakte aufnehmen. Wenn medizinische Aufzeichnungen unvollständig und unleserlich sind, dann kann vorgeschlagen werden, dass das Niveau der Sorgfalt, die der Arzt zur Verfügung stellte, unter dem Standard der Sorgfalt war. Krankenakten, die vollständig, genau und gut dokumentiert sind, sind ein Beweis dafür, dass ein Arzt einem Patienten die angemessene Pflege zukommen ließ.
Arten von Patent-Krankenakten
Es gibt viele verschiedene Arten von Formularen, die ein Verwaltungsassistent einer Arztpraxis verwalten wird. Das Patientenregistrierungsformular, die Krankengeschichte des Patienten, die Formulare für körperliche Untersuchungen, Laborergebnisse, Diagnose- und Behandlungspläne, Operationsberichte, Aufzeichnungen über Nachuntersuchungen und Telefonanrufe, Zusammenfassungen der Krankenhausentlassung, Einverständniserklärungen und Korrespondenz mit oder über die Patienten sind Dokumente, mit denen sie sich befassen können.
Patientenregistrierungsformular – Das Patientenregistrierungsformular ist ein Anfangsformular, das grundlegende demografische Informationen enthält — den gesetzlichen Namen, die Adresse, die Telefonnummer und das Geburtsdatum des Patienten — sowie Informationen zur Krankenversicherung, Notfallkontakte und Hausarzt.
Krankengeschichte des Patienten – Die Krankengeschichte des Patienten umfasst Krankheiten, Operationen, Allergien, aktuelle Medikamente, Familienanamnese und soziale Gewohnheiten. Zu den sozialen Gewohnheiten gehören Ernährung, Bewegung, Tabak- oder Drogenkonsum und Alkoholkonsum.
Körperliche Untersuchung Form – Die körperliche Untersuchung Form ist eine Aufzeichnung des Patienten Überprüfung der Systeme und die Ergebnisse einer allgemeinen körperlichen Untersuchung. Die Fragen, die während der allgemeinen körperlichen Untersuchung gestellt werden, werden verwendet, um Anzeichen oder Symptome zu identifizieren, die den Arzt auf Krankheiten oder Zustände aufmerksam machen können. Der medizinische Assistent wird das Formular mit einer Untersuchung der Vitalfunktionen des Patienten weiterverfolgen.
Laborergebnisse – Dies sind die Ergebnisse von Tests, die in der Arztpraxis oder im Krankenhaus oder von unabhängigen Quellen durchgeführt wurden. Ein Flussblatt kann verwendet werden, damit der Arzt Anomalien bei laufenden Tests leicht erkennen und verwalten kann.
Diagnose– und Behandlungsplan – Der Diagnose- und Behandlungsplan wird in der Arztpraxis des Patienten aufgezeichnet. Dies umfasst Behandlungsoptionen, die ausgewählte Behandlungsoption, Anweisungen für den Patienten und verschriebene Medikamente.
Operationsberichte – Alle Eingriffe und Operationen werden im medizinischen Bericht gemeldet. Dazu gehören alle Notizen, die der Arzt oder die medizinische Assistentin während des Eingriffs gemacht hat.
Nachuntersuchungen – Die Nachsorge wird nach einem Eingriff oder einer Operation dokumentiert.
Telefonanrufe – Telefonanrufe zwischen den Besuchen können der Arztpraxis hinzugefügt werden. Diese können in chronologischer Reihenfolge oder als Protokoll der Telefonkontakte hinzugefügt werden.
Krankenhausentlassungszusammenfassungen – Dazu gehören Informationen, die den Krankenhausbesuch des Patienten zusammenfassen, einschließlich Tests, Verfahren, Operationen, verabreichten Medikamenten und dem Ergebnis des Patientenbesuchs.
Einwilligungserklärungen – Eine unterschriebene Einverständniserklärung muss eingeholt werden, bevor ein Eingriff an einem Patienten durchgeführt wird. Der Patient muss die angebotene Behandlung, die möglichen Ergebnisse und die Nebenwirkungen der Behandlung verstehen.
Korrespondenz mit oder über einen Patienten – Alle schriftliche Korrespondenz von oder über den Patienten muss in der Arztpraxis des Patienten geführt werden. Jedes Dokument sollte mit dem Datum des Eingangs gestempelt werden. Wenn Informationen per Fax empfangen werden, ist der Absender dafür verantwortlich, das Originaldokument per Post zu senden.
Arten der Verwaltung von Krankenakten
Es gibt viele verschiedene Möglichkeiten, Patienteninformationen zu dokumentieren und zu verwalten, einschließlich quellorientierter Krankenakten, problemorientierter Krankenakten, SOAP-Dokumentation und CHEDDAR-Format. Quellenorientiert und problemorientiert sind die gebräuchlichsten Methoden zur Dokumentation von Patienteninformationen in Krankenakten.
Quellenorientierte Krankenakten – Mit quellenorientierten Krankenakten werden Patienteninformationen in der Krankenakte entsprechend der Datenbereitstellung angeordnet. Die Informationen könnten vom Patienten, Arzt, Verwaltungsassistenten der Arztpraxis, Krankenhaus, Labor oder einer anderen medizinischen Einrichtung stammen. Die Krankenakten sind in chronologischer Reihenfolge angeordnet.
Ein Nachteil dieser Art der Dokumentation tritt auf, wenn ein Patient im Abstand von mehreren Jahren denselben Zustand oder dieselbe Krankheit hat. Informationen über historische Zustände können in älteren Abschnitten der Arztpraxis hinterlassen werden und können vom behandelnden Arzt nicht eingesehen werden.
Problemorientierte Krankenakten – Problemorientierte Krankenakten verwenden eine Datenbank mit der Krankengeschichte des Patienten, allen Informationen aus dem Erstgespräch, allen Befunden und Ergebnissen aller körperlichen Untersuchungen, Tests, Röntgenaufnahmen oder anderen medizinischen Eingriffen. Dann wird eine Problemliste erstellt, um jeder Bedingung oder Diagnose eine andere Nummer und das Datum ihres Beginns zu geben.
Jedes Problem hat eine detaillierte Zusammenfassung der Aufklärung, Diagnose und Behandlung. Schließlich sind Fortschrittsnotizen für die Verwaltung jedes Problems in der Liste enthalten. Die Fortschrittsnotizen werden in chronologischer Reihenfolge aufgezeichnet.
SOAP-Dokumentation – SOAP steht für subjektiv, objektiv, Bewertung und Plan. Diese Informationen werden in dieser bestimmten Reihenfolge aufgezeichnet.
Subjektive Daten stammen vom Patienten, wenn er Anzeichen und Symptome beschreibt. Objektive Daten stammen vom Arzt, Untersuchungen und Testergebnissen. Die Beurteilung umfasst die Diagnose und den Eindruck des Problems eines Patienten. Schließlich ist der Aktionsplan für Behandlungsmöglichkeiten, Medikamente, Tests, Patientenaufklärung und Follow-ups.
CHEDDAR-Format – CHEDDAR steht für Hauptbeschwerde, Anamnese, Untersuchung, Details, Medikamente und Dosierungen, Beurteilung und Gegenbesuch.
Wie Datensätze codiert werden
Es gibt drei verschiedene Arten der medizinischen Codierung, die der Verwaltungsassistent der Arztpraxis für alltägliche Aufgaben verwendet. Dazu gehören ICD-10, CPT und HCPCS.
ICD-10–Kodierung – Die Verwendung von ICD-10 hilft, die medizinische Kodierung international zu standardisieren. Die Internationale Klassifikation der Krankheiten (ICD) wird verwendet, um Diagnosen von Ärzten und anderen medizinischen Fachkräften aufzuzeichnen. ICD besteht aus alphanumerischen Codes, die einem internationalen Standard folgen und sicherstellen, dass Diagnosen von jedem medizinischen Fachpersonal, das Patienten behandelt, gleich interpretiert werden.
CPT–Codierung – Current Procedural Terminology (CPT) Die Codierung ist ein US-amerikanischer Standard zur Codierung medizinischer Verfahren, der von der American Medical Association (AMA) verwaltet wird. CPT identifiziert die erbrachten Leistungen und hilft bei der Bestimmung, wie viel Ärzte von Versicherungsunternehmen für ihre Leistungen bezahlt werden.
HCPCS – Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS) ist eine Reihe von Verfahrenscodes für das Gesundheitswesen, die auf dem CPT-System der AMA basieren. HCPCS ist ein medizinischer Abrechnungsprozess, der von den Centers for Medicare und Medicaid Services (CMS) verwendet wird.
Das HCPCS-Codierungssystem wurde entwickelt, um die Codierung bestimmter Artikel und Dienstleistungen zu standardisieren, die von Angehörigen der Gesundheitsberufe bereitgestellt und Medicare und Medicaid in Rechnung gestellt werden. Der HIPPA Act von 1996 machte die Verwendung von HCPCS-Codierung obligatorisch für die Bearbeitung von Versicherungsansprüchen durch Medicare und Medicaid.
Die sechs Cs der Krankenakten
Verwaltungsassistenten in Arztpraxen sollten sich diese sechs Cs merken, um genaue Patientenakten zu führen. Sie sind Worte des Kunden, Klarheit, Vollständigkeit, Prägnanz, chronologische Reihenfolge und Vertraulichkeit.
Worte des Kunden – Verwaltungsassistenten in Arztpraxen sollten immer die genauen Worte des Patienten aufzeichnen. Sie sollten Sätze nicht umformulieren oder zusammenfassen. Die genauen Worte helfen dem Arzt und der medizinischen Assistentin, den Zustand des Patienten vollständig zu verstehen und seine Symptome besser zu bewältigen.
Klarheit – Verwenden Sie akzeptierte medizinische Terminologie, wenn Sie den Zustand eines Patienten beschreiben.
Vollständigkeit – Füllen Sie alle Formulare vollständig aus und geben Sie vollständige Informationen für alle Notizen in der Arztpraxis an.
Prägnanz – Seien Sie kurz und auf den Punkt. Um Zeit zu sparen, kann der Verwaltungsassistent der Arztpraxis vereinbarte Abkürzungen verwenden.
Chronologische Reihenfolge – Der Verwaltungsassistent der Arztpraxis muss alle Einträge datieren, um zu dokumentieren, wann sie gemacht wurden. Dies ist wichtig, um die Patientenversorgung zu dokumentieren und rechtliche Fragen zu den erbrachten medizinischen Leistungen zu klären.
Vertraulichkeit – Alle Informationen in Patientenakten sind vertraulich, und die Informationen sollten niemals besprochen werden, es sei denn, der Verwaltungsassistent der Arztpraxis hat die ausdrückliche schriftliche Zustimmung des Patienten. Die einzigen Ausnahmen sind für medizinisches Personal, das den Patienten direkt versorgt.
Elektronische versus Papierakten
Fast 87 Prozent der Ärzte in Büros verwenden laut den Zentren für die Kontrolle und Prävention von Krankheiten (CDC) eine Form des EHR-Systems. Elektronische Gesundheitsakten (EHR) umfassen die Krankengeschichte eines Patienten, Abrechnungsinformationen, Testergebnisse und andere Gesundheitsinformationen, die digital verwaltet und für alle medizinischen Fachkräfte mit Zugang zugänglich sind.
Diese Art von Aufzeichnungen wird virtuell geführt und kann mit anderen Angehörigen der Gesundheitsberufe geteilt werden, um die bestmögliche Versorgung eines Patienten zu gewährleisten. Anstatt einen bestimmten Raum in einer Arztpraxis oder einer anderen Gesundheitseinrichtung zu haben, in dem dicke Akten mit medizinischen Unterlagen aus Papier aufbewahrt werden, werden die Aufzeichnungen im Cyberspace aufbewahrt und sind fest gesichert.
Ein Verwaltungsassistent in einer Arztpraxis muss sich noch mit den verschiedenen Arten von medizinischen Papierdokumenten und deren Verwendung vertraut machen. Einige Formulare werden immer noch in Papierform verwendet, einschließlich zum Beispiel, Anamneseerhebungen, Einwilligungserklärungen, medizinische Diagramme, Briefe, und Memos.
Der Verwaltungsassistent der Arztpraxis ist für die genaue Dokumentation und Pflege der Patientenakten verantwortlich. Ohne genaue und vollständige Patientenakten kann der Patient unzureichend behandelt werden.
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