medicinska journaler består av många olika avsnitt som beskriver en patients hälsa, inklusive personlig information och data, fysiskt och psykiskt tillstånd, medicinsk historia, nuvarande medicinsk vård och framtida medicinsk vård.
patientens journaler tjänar två användningsområden. Den första är att dokumentera sjukvården för patienten, och den andra är att fungera som ett juridiskt dokument.
det finns specifika kodningssystem som en medicinsk administrativ assistent måste behärska för att hantera medicinska kontorsposter. Medan vissa former är lättare att hantera som pappersdokument, är mycket av det medicinska kontorets administrativa assistent kommer att behålla i elektroniskt format. Den medicinska kontorets administrativa assistent måste också följa HIPAA-sekretessriktlinjer under medicinska journalhanteringsuppgifter.
juridiska riktlinjer för hantering av Patientmedicinska Kontorsposter
patientmedicinska kontorsposter är viktiga av juridiska skäl. Om informationen inte dokumenteras kan det inte bevisas att en händelse eller procedur inträffade. Enligt Federal False Claims Act krävs det att patientjournaler hanteras i 10 år.
alla typer av medicinska procedurer, behandlingar, instruktioner och vård måste dokumenteras. Eftersom varje inträde i patientens medicinska kontorspost är juridiskt bindande måste den skrivas tydligt, korrekt, läsbart och bör dateras och undertecknas i enlighet med HIPAA-riktlinjerna.
läkaren ska aldrig inkludera åsikter i en medicinsk post. Om journaler är ofullständiga och oläsliga kan det föreslås att vårdnivån som läkaren tillhandahöll var under vårdstandarden. Medicinska kontorsposter som är fullständiga, korrekta och väl dokumenterade är bevis på att en läkare gav lämplig vård till en patient.
typer av Patent medicinska register
det finns många olika typer av former som en medicinsk kontor administrativ assistent kommer att hantera. Patientregistreringsformuläret, patientens medicinska historia, fysiska undersökningsformulär, laboratorieresultat, diagnos-och behandlingsplaner, operativa rapporter, register över uppföljningsbesök och telefonsamtal, sammanfattningar av sjukhusutsläpp, samtyckesformulär och korrespondens med eller om patienterna är alla dokument som de kan hantera.
Patientregistreringsformulär – patientregistreringsformuläret är ett första formulär som innehåller grundläggande demografisk information—patientens juridiska namn, adress, telefonnummer och födelsedatum—samt sjukförsäkringsinformation, akutkontakter och primärvårdsläkare.
patientens medicinska historia – patientens tidigare medicinska historia inkluderar sjukdomar, operationer, allergier, nuvarande mediciner, familjemedicinsk historia och sociala vanor. De sociala vanorna inkluderar näringsdiet, motion, användning av tobak eller droger och konsumtion av alkohol.
fysisk undersökningsform – den fysiska undersökningsformen är en registrering av patientgranskningen av system och resultaten av en allmän fysisk undersökning. De frågor som ställs under den allmänna fysiska undersökningen används för att identifiera tecken eller symtom som kan varna läkaren för någon sjukdom eller tillstånd. Den medicinska assistenten följer upp formuläret med en undersökning av patientens vitala tecken.
laboratorieresultat – det här är resultaten av tester som utförts på läkarmottagningen eller sjukhuset eller av oberoende källor. Ett flöde ark kan användas för läkaren att enkelt upptäcka och hantera avvikelser i pågående tester.
diagnos och behandlingsplan – diagnosen och behandlingsplanen registreras i patientens medicinska kontor. Detta kommer att inkludera behandlingsalternativ, det valda behandlingsalternativet, instruktioner till patienten och föreskrivna läkemedel.
operativa rapporter – alla procedurer och operationer rapporteras i den medicinska rapporten. Dessa inkluderar alla anteckningar som gjorts av läkaren eller medicinsk assistent under proceduren.
uppföljningsbesök-uppföljningsvård dokumenteras efter en procedur eller operation.
telefonsamtal – telefonsamtal mellan besök kan läggas till i läkarmottagningen. Dessa kan läggas till i kronologisk ordning eller som en logg över telefonkontakter.
sammanfattningar av sjukhusutsläpp – dessa inkluderar information som sammanfattar patientens besök på sjukhuset, inklusive tester, procedurer, operationer, administrerade mediciner och resultatet av patientens besök.
Samtyckesformulär – ett undertecknat informerat samtycke måste erhållas innan något förfarande utförs på en patient. Patienten måste förstå den erbjudna behandlingen, de resultat som är möjliga och eventuella biverkningar av behandlingen.
korrespondens med eller om en Patient – all skriftlig korrespondens från eller om patienten måste förvaras i patientens medicinska kontor. Varje dokument ska stämplas med mottagningsdatum. Om information tas emot via fax är avsändaren ansvarig för att skicka originaldokumentet i posten.
medicinska Journalhanteringstyper
det finns många olika sätt att dokumentera och hantera patientinformation, inklusive källorienterade journaler, problemorienterade journaler, SOAP-dokumentation och CHEDDAR-format. Källorienterad och problemorienterad är de vanligaste sätten att dokumentera patientinformation i journaler.
Källorienterade medicinska journaler-med källorienterade medicinska kontorsposter ordnas patientinformation i det medicinska diagrammet enligt vem som tillhandahöll uppgifterna. Informationen kunde ha kommit från patienten, läkare, medicinsk kontor administration assistent, sjukhus, laboratorium eller annan medicinsk anläggning. Journalerna är ordnade i kronologisk ordning.
en nackdel med denna typ av dokumentation uppstår när en patient upplever samma tillstånd eller sjukdom med flera års mellanrum. Information om historiska förhållanden kan lämnas i äldre delar av läkarmottagningen och kan inte ses av den behandlande läkaren.
Problemorienterade journaler-Problemorienterade medicinska kontorsposter använder en databas över patientens tidigare medicinska historia, all information från den första intervjun, alla resultat och resultat från alla fysiska undersökningar, eventuella tester, röntgenstrålar eller andra medicinska förfaranden. Sedan skapas en problemlista för att ge varje tillstånd eller diagnos ett annat nummer och datumet det började.
varje problem kommer att ha en detaljerad pedagogisk, diagnostisk och behandlingsöversikt. Slutligen ingår framstegsanteckningar för hanteringen av varje problem i listan. Framstegsnoterna registreras i kronologisk ordning.
SOAP Documentation – SOAP står för subjektiv, objektiv, bedömning och plan. Denna information registreras i den specifika ordningen.
subjektiva data kommer från patienten när han/hon beskriver tecken och symtom. Objektiva data kommer från läkare, undersökningar och testresultat. Bedömning inkluderar diagnos och intryck av patientens problem. Slutligen är handlingsplanen för behandlingsalternativ, mediciner, tester, patientutbildning och uppföljning.
cheddar Format – CHEDDAR står för chief klagomål, historia, undersökning, detaljer, droger och doser, bedömning och retur besök.
hur poster kodas
det finns tre olika typer av medicinsk kodning som medical office administration assistant kommer att använda i dag till dag uppgifter. De inkluderar ICD-10, CPT och HCPC.
ICD-10 – kodning-användningen av ICD-10 hjälper till att standardisera medicinsk kodning internationellt. International Classification of Diseases (ICD) används för att registrera diagnoser av läkare och annan medicinsk personal. ICD består av alfanumeriska koder som följer en internationell standard och ser till att diagnoser tolkas på samma sätt av alla vårdpersonal som behandlar patienter.
CPT – kodning-nuvarande Procedurterminologi (CPT) – kodning är en amerikansk standard för kodning av medicinska procedurer som upprätthålls av American Medical Association (Ama). CPT identifierar de tjänster som tillhandahålls och hjälper till att bestämma hur mycket läkare kommer att betala för sina tjänster av försäkringsbolag.
HCPCS – Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS) är en uppsättning vårdprocedurkoder baserade på AMA: s CPT-system. HCPCS är en medicinsk faktureringsprocess som används av Centers for Medicare och Medicaid Services (CMS).
HCPCS-kodningssystemet skapades för att standardisera kodningen av specifika artiklar och tjänster som tillhandahålls av vårdpersonal och faktureras till Medicare och Medicaid. HIPPA-lagen från 1996 gjorde användningen av HCPCS-kodning obligatorisk för behandling av försäkringsanspråk genom Medicare och Medicaid.
de sex C: erna i medicinska journaler
medicinska kontor administrativa assistenter bör memorera dessa sex C: er för att upprätthålla korrekta patientmedicinska journaler. De är kundens ord, tydlighet, fullständighet, korthet, kronologisk ordning och konfidentialitet.
klientens ord – medicinska kontor administrativa assistenter bör alltid registrera patientens exakta ord. De bör inte omformulera eller sammanfatta meningar. De exakta orden hjälper läkaren och medicinsk assistent att förstå patientens tillstånd och bättre hantera sina symtom.
klarhet – använd accepterad medicinsk terminologi när du beskriver patientens tillstånd.
fullständighet – fyll i alla formulär fullständigt och ge fullständig information för eventuella noteringar som gjorts i medicinska kontorsposten.
koncisa – vara kort och rakt på sak. För att spara tid kan den medicinska kontorsassistenten använda överenskomna förkortningar.
kronologisk ordning – den medicinska kontorets administrativa assistent måste datera alla poster för att dokumentera när de gjordes. Detta är viktigt för att dokumentera patientvård och för att lösa eventuella juridiska frågor om de medicinska tjänster som utförs.
Sekretess – all information i patientjournaler är konfidentiell, och informationen bör aldrig diskuteras om inte den medicinska kontorsassistenten har uttryckligt skriftligt samtycke från patienten. De enda undantagen är för medicinsk personal som tillhandahåller direkt vård till patienten.
elektroniska Versus pappersfiler
nästan 87 procent av kontorsbaserade läkare använder någon form av EHR-system, enligt Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Elektroniska patientjournaler (EHR) inkluderar en patients medicinska historia, faktureringsinformation, testresultat och annan hälsoinformation som hanteras digitalt och tillgängligt för alla läkare med tillgång.
denna typ av rekord hålls praktiskt taget och kan delas med andra vårdpersonal för att hjälpa till att ge den bästa vården för en patient. I stället för att ha ett specifikt rum på ett läkarkontor eller annan vårdinställning som är avsedd för att hålla tjocka filer med pappersmedicinska journaler, hålls journalerna i cyberspace och är tätt säkrade.
en medicinsk kontor administrativ assistent kommer fortfarande att behöva bekanta sig med de olika typerna av papper medicinska dokument och deras användning. Vissa former används fortfarande i pappersformat, inklusive till exempel medicinska historiska undersökningar, samtyckesformulär, medicinska diagram, brev och noteringar.
medicinsk kontor administrativ assistent ansvarar för korrekt dokumentation och underhåll av patientmedicinska kontorsposter. Utan exakta och fullständiga patientmedicinska kontorsposter kan patienten få otillräcklig behandling.
vill du lära dig mer om olika typer av registerhantering och medicinsk kontor administrativ assistent? Redo för en spännande ny karriär inom hälso-och sjukvårdsområdet?
Medical Office Administration programmet förbereder eleverna med den kompetens och utbildning som krävs för att ge utmärkt administrativt stöd medan du arbetar och spelar en nyckelroll i att driva en effektiv, produktiv kontor i en mängd olika medicinska och affärsmiljöer.
genom en blandning av klassrumsinstruktion och praktisk praktisk utbildning får medicinska Kontorsadministrationsstudenter en fördjupad utbildning i datordata för patientinformation, patientfiler, arkiveringssystem och register, försäkringsanmälan och fakturering och kodning.
kontakta oss idag för att ta reda på mer om hur man blir en medicinsk kontor administrativ assistent på Long Island.
