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Les enquêtes sur la fraude à l’assurance se concentrent sur les tentatives pour les particuliers de bénéficier de réclamations d’assurance trompeuses. Il est illégal pour une personne de déposer une réclamation fausse ou gonflée. Selon la Coalition contre la fraude à l’assurance, chaque année, environ 80 millions de dollars sont versés en réclamations d’assurance frauduleuses. Cette somme d’argent modifie le marché de l’assurance et fait augmenter les primes d’assurance. Il existe de nombreux types de fraude à l’assurance qui sont observés dans l’ensemble du secteur de l’assurance affectant les soins de santé, l’invalidité, les catastrophes, les véhicules, les propriétaires, l’assurance commerciale et plus encore. De nombreuses compagnies d’assurance sont obligées de faire preuve d’une extrême prudence lors du paiement des réclamations d’assurance pour éviter d’être victime de fraude. Les assureurs méritent d’être protégés contre les fausses réclamations, c’est pourquoi il est essentiel pour tous les assureurs d’avoir une équipe juridique expérimentée à leurs côtés pour aider à évaluer les fraudes potentielles et les fausses déclarations dans tous les domaines de leur compagnie d’assurance.

Lorsqu’une compagnie d’assurance soupçonne qu’elle a reçu une réclamation fausse ou gonflée, il existe de nombreuses façons d’enquêter sur cette réclamation pour s’assurer de sa validité. Certaines techniques couramment utilisées comprennent:

• Surveillance pour valider la réclamation
• Obtention de rapports médicaux
• Obtention d’un historique de réclamations et d’accidents antérieurs
• Analyse de la couverture d’assurance
• Parler aux témoins
• Vérification des antécédents du demandeur
• Obtention de l’historique et de l’analyse de la facturation du médecin

La détection de la fraude à l’assurance est la première étape pour enrayer la fraude. Une fois que la réclamation présumée frauduleuse a été détectée, une enquête doit commencer. Avec l’aide d’une équipe juridique, les assureurs peuvent commencer une enquête sur une réclamation pour blessures corporelles, un accident d’automobile ou une perte de biens, pour n’en nommer que quelques-uns. Le fait d’avoir une équipe juridique à bord dès le début de l’enquête rendra le processus plus efficace et évitera que des détails clés ne soient manqués. Un avocat en fraude d’assurance peut procéder à des examens sous serment ou à des déclarations sous serment des demandeurs, des témoins et de toute autre partie impliquée afin d’élaborer un rapport complet et détaillé pour l’assureur. L’avocat sera également en mesure d’obtenir tous les documents et preuves nécessaires tout en enquêtant en profondeur sur la réclamation afin de prendre une décision définitive sur la meilleure façon de gérer la réclamation frauduleuse.

Il est essentiel de ne rien négliger lors de l’enquête sur une réclamation frauduleuse. Plus il y aura de preuves, plus le dossier contre la réclamation frauduleuse sera détaillé. Cela peut impliquer des bottes sur le terrain en surveillant une propriété ou un demandeur, en parlant aux voisins ou amis du demandeur pour déterminer une base de référence pour l’exactitude, et même en vérifiant sur les médias sociaux du demandeur pour voir s’ils ont donné à l’assureur un faux récit. Les médias sociaux peuvent être une mine d’or absolue pour les preuves prouvant que la réclamation d’un demandeur est frauduleuse. Par exemple, si un demandeur demande une indemnisation des travailleurs pour un pied blessé, mais qu’on le voit publier une vidéo d’eux-mêmes sur les médias sociaux en train de jouer au basket avec ses enfants ou de courir une course, cela peut exposer involontairement son projet. Certains demandeurs qui sont fiers de leur supercherie peuvent même s’en vanter en ligne, en supposant que leurs paramètres de confidentialité protégeront leurs données, cependant, de nombreuses sociétés de médias sociaux transmettront des informations sur l’utilisation abusive si elles sont assignées à comparaître.

Les enquêtes sur la fraude à l’assurance peuvent également révéler de faux documents remis par le demandeur. Certains faux documents couramment observés peuvent inclure

• Reçus falsifiés
• Faux affidavits
• Reçus de photos utilisées pour plusieurs réclamations
• Un nombre inhabituellement élevé de reçus
• Photos ou vidéos photoshoppées

Les assureurs et leurs équipes juridiques doivent accorder une attention particulière à la documentation fournie par un demandeur qui peut être frauduleuse. De petits détails peuvent montrer que la documentation est fausse. Avoir un œil attentif sur l’édition et photoshop sera également utile dans l’enquête sur une réclamation frauduleuse.

Une enquête approfondie, détaillée et légale sur la fraude à l’assurance comprendra les éléments suivants:

• Évaluation initiale des signaux d’alarme: Déterminer qui, quoi, quand, où et comment la réclamation permettra à l’assureur et à son équipe juridique de former un plan d’enquête qui montre où les fissures peuvent se trouver dans la réclamation frauduleuse. Cela peut guider la façon dont l’enquête sur la fraude à l’assurance sera menée.
• Tactiques d’enquête entièrement légales: Pour que les conclusions tiennent devant les tribunaux, toutes les tactiques utilisées pour enquêter sur une fraude à l’assurance potentielle doivent être légales. Cela signifie connaître toutes les lois liées à la surveillance, à la vie privée, etc.
• Entretiens approfondis et impartiaux avec des témoins : Garder le contrôle du processus d’entrevue en choisissant un endroit sans distraction où les témoins seront à l’aise est une façon pour l’équipe juridique de l’assureur d’obtenir des informations sans stress. Toutes les entrevues doivent être exemptes d’intimidation, de questions directrices ou de menaces d’information.
• Un rapport détaillé des résultats: Un rapport détaillé des conclusions indiquera au tribunal les étapes de l’enquête, les documents et les éléments de preuve trouvés, les résumés des entretiens menés et une conclusion indiquant si l’allégation de fraude était fondée.

De nombreuses enquêtes sur la fraude à l’assurance se termineront par des méthodes de règlement des différends dirigées par l’équipe juridique de l’assureur. Si un règlement ou une résolution ne peut être trouvé par ces méthodes, l’assureur peut avoir besoin de traduire le demandeur en justice. Disposer de toutes les preuves de l’enquête sur la fraude à l’assurance permettra à l’équipe juridique de l’assureur de présenter sa position avec exactitude et avec l’intention d’empêcher le demandeur de recevoir une indemnisation pour une fausse réclamation.