dosarele medicale sunt alcătuite din mai multe secțiuni diferite care descriu starea de sănătate a unui pacient, inclusiv informații personale și date, starea fizică și mentală, istoricul medical, îngrijirea medicală curentă și îngrijirea medicală viitoare.
fișele medicale ale pacientului servesc două utilizări. Primul este de a documenta îngrijirea medicală pentru pacient, iar al doilea este de a servi drept document legal.
există scheme de codificare specifice pe care un asistent administrativ de birou medical trebuie să le stăpânească pentru a gestiona înregistrările de birou medical. În timp ce unele formulare sunt mai ușor de gestionat ca documente pe hârtie, o mare parte din ceea ce va menține asistentul administrativ al cabinetului medical este într-un format electronic. Asistentul administrativ al Biroului medical trebuie să respecte, de asemenea, liniile directoare de confidențialitate HIPAA în timpul sarcinilor de gestionare a înregistrărilor medicale.
ghidurile legale pentru gestionarea înregistrărilor medicale ale pacienților
fișele medicale ale pacienților sunt importante din motive legale. Dacă informațiile nu sunt documentate, atunci nu se poate dovedi că a avut loc un eveniment sau o procedură. Conform Legii federale privind pretențiile False, este necesar ca dosarele medicale ale pacienților să fie gestionate timp de 10 ani.
toate tipurile de proceduri medicale, tratamente, instrucțiuni și îngrijire trebuie documentate. Deoarece fiecare intrare în dosarul medical al pacientului este obligatorie din punct de vedere juridic, acesta trebuie să fie scris în mod clar, precis, lizibil și trebuie datat și semnat în conformitate cu liniile directoare HIPAA.
medicul nu ar trebui să includă niciodată opinii într-o fișă medicală. Dacă dosarele medicale sunt incomplete și ilizibile, atunci se poate sugera că nivelul de îngrijire oferit de medic a fost sub standardul de îngrijire. Dosarele medicale care sunt complete, exacte și bine documentate sunt dovezi că un medic a oferit îngrijirea adecvată unui pacient.
tipuri de înregistrări medicale brevetate
există multe tipuri diferite de forme pe care un asistent administrativ de birou medical le va gestiona. Formularul de înregistrare a pacientului, istoricul medical al pacientului, formularele de examinare fizică, rezultatele laboratorului, planurile de diagnostic și tratament, rapoartele operative, înregistrările vizitelor de urmărire și apelurile telefonice, rezumatele de externare a spitalului, formularele de consimțământ și corespondența cu sau despre pacienți sunt toate documentele cu care se pot ocupa.
formular de înregistrare a pacientului-formularul de înregistrare a pacientului este un formular inițial care include informații demografice de bază—numele legal al pacientului, adresa, numărul de telefon și data nașterii-precum și informații de asigurare medicală, contacte de urgență și medic de îngrijire primară.
istoricul medical al pacientului – istoricul medical trecut al pacientului include boli, interventii chirurgicale, alergii, medicamente curente, istoricul medical de familie, și obiceiurile sociale. Obiceiurile sociale includ dieta nutrițională, exercițiile fizice, consumul de tutun sau droguri și consumul de alcool.
forma de examinare fizică-forma de examinare fizică este o înregistrare a revizuirii pacientului a sistemelor și a rezultatelor unui examen fizic general. Întrebările adresate în timpul examenului fizic general sunt utilizate pentru a identifica orice semne sau simptome care pot alerta medicul cu privire la orice boală sau condiții. Asistentul medical va urmări formularul cu o examinare a semnelor vitale ale pacientului.
rezultate de laborator – acestea sunt rezultatele testelor efectuate în cabinetul medicului sau în spital sau din surse independente. O foaie de flux poate fi utilizat pentru medic pentru a detecta cu ușurință și de a gestiona anomalii în testarea în curs de desfășurare.
diagnostic și plan de tratament – diagnosticul și planul de tratament sunt înregistrate în dosarul medical al pacientului. Aceasta va include opțiunile de tratament, opțiunea de tratament selectată, instrucțiunile pentru pacient și medicamentele prescrise.
rapoarte Operative – orice proceduri și intervenții chirurgicale sunt raportate în raportul medical. Acestea includ orice note făcute de medic sau asistent medical în timpul procedurii.
vizite de urmărire-îngrijirea de urmărire este documentată după o procedură sau o intervenție chirurgicală.
apeluri telefonice – apelurile telefonice între vizite pot fi adăugate la dosarul cabinetului medical. Acestea pot fi adăugate în ordine cronologică sau ca un jurnal de contacte telefonice.
rezumate de externare din spital-acestea includ informații care rezumă vizita pacientului la spital, inclusiv teste, proceduri, operații, medicamente administrate și rezultatul vizitei pacientului.
formulare de consimțământ-trebuie obținut un consimțământ informat semnat înainte de efectuarea oricărei proceduri asupra unui pacient. Pacientul trebuie să înțeleagă tratamentul oferit, rezultatele care sunt posibile și orice efecte secundare ale tratamentului.
corespondența cu sau despre un pacient – toată corespondența scrisă de la sau despre pacient trebuie păstrată în fișa medicală a pacientului. Fiecare document trebuie ștampilat cu data primirii. Dacă informațiile sunt primite prin fax, expeditorul este responsabil pentru trimiterea documentului original prin poștă.
tipuri de gestionare a înregistrărilor medicale
există multe modalități diferite de a documenta și gestiona informațiile despre pacient, inclusiv fișele medicale orientate spre sursă, fișele medicale orientate spre probleme, documentația SOAP și formatul CHEDDAR. Orientate spre sursă și orientate spre probleme sunt cele mai frecvente modalități de a documenta informațiile pacientului în dosarele medicale.
fișe medicale orientate spre sursă-cu fișe medicale orientate spre sursă, informațiile despre pacient sunt aranjate în diagrama medicală în funcție de cine a furnizat datele. Informațiile ar fi putut proveni de la pacient, medic, asistent de administrare a cabinetului medical, spital, laborator sau altă unitate medicală. Dosarele medicale sunt aranjate în ordine cronologică.
un dezavantaj al acestui tip de documentație apare atunci când un pacient prezintă aceeași afecțiune sau boală la mai mulți ani distanță. Informațiile despre condițiile istorice pot fi lăsate în secțiunile mai vechi ale dosarului medical și nu pot fi văzute de medicul curant.
dosarele medicale orientate spre probleme-dosarele medicale orientate spre probleme utilizează o bază de date a istoricului medical al pacientului, orice informație din interviul inițial, toate constatările și rezultatele tuturor examinărilor fizice, orice teste, raze X sau alte proceduri medicale. Apoi, se creează o listă de probleme pentru a oferi fiecărei afecțiuni sau diagnostice un număr diferit și data la care a început.
fiecare problemă va avea un rezumat detaliat educațional, diagnostic și tratament. În cele din urmă, notele de progres sunt incluse pentru gestionarea fiecărei probleme din listă. Notele de progres sunt înregistrate în ordine cronologică.
Soap Documentation-SOAP standuri pentru subiectiv, obiectiv, evaluare, și planul. Aceste informații sunt înregistrate în acea ordine specifică.
datele subiective provin de la pacient, deoarece acesta descrie semne și simptome. Datele obiective provin de la medic, examinări și rezultatele testelor. Evaluarea include diagnosticul și impresia problemei unui pacient. În cele din urmă este planul de acțiune pentru opțiunile de tratament, medicamente, teste, educația pacientului și follow-up-uri.
CHEDDAR Format – CHEDDAR standuri pentru șef plângere, istorie, examinare, detalii, medicamente și doze, evaluare, și vizita înapoi.
cum sunt codificate înregistrările
există trei tipuri diferite de codificare medicală pe care asistentul de administrare a cabinetului medical le va utiliza în sarcinile de zi cu zi. Acestea includ ICD-10, CPT și HCPC.
codificare ICD-10 – utilizarea ICD-10 ajută la standardizarea codării medicale la nivel internațional. Clasificarea Internațională a bolilor (ICD) este utilizată pentru a înregistra diagnosticele de către medici și alți profesioniști din domeniul medical. ICD constă din coduri alfanumerice care respectă un standard internațional, asigurându-se că diagnosticele sunt interpretate în același mod de către fiecare profesionist din domeniul sănătății care tratează pacienții.
codarea CPT-codarea terminologiei procedurale actuale (CPT) este un standard american pentru codificarea procedurilor medicale menținut de Asociația Medicală Americană (ama). CPT identifică serviciile furnizate și ajută la determinarea cât de mult medicii vor fi plătiți pentru serviciile lor de către companiile de asigurări.
HCPCS – Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS) este un set de coduri de procedură de îngrijire a sănătății bazate pe sistemul CPT al AMA. HCPCS este un proces de facturare medical utilizat de Centrele pentru Medicare și servicii Medicaid (CMS).
sistemul de codificare HCPCS a fost creat pentru a standardiza codificarea articolelor și serviciilor specifice furnizate de profesioniștii din domeniul sănătății și facturate la Medicare și Medicaid. Legea HIPPA din 1996 a făcut obligatorie utilizarea codificării HCPC-urilor pentru procesarea cererilor de asigurare prin Medicare și Medicaid.
cele șase C ale dosarelor medicale
asistenții administrativi ai cabinetului Medical ar trebui să memoreze aceste șase C pentru a menține dosarele medicale exacte ale pacientului. Acestea sunt cuvintele clientului, claritate, completitudine, concizie, ordine cronologică și confidențialitate.
cuvintele clientului – asistenții administrativi ai cabinetului Medical trebuie să înregistreze întotdeauna cuvintele exacte ale pacientului. Nu ar trebui să reformuleze sau să rezume propoziții. Cuvintele exacte vor ajuta medicul și asistentul medical să înțeleagă complet starea pacientului și să-și gestioneze mai bine simptomele.
claritate – utilizați terminologia medicală acceptată atunci când descrieți starea pacientului.
completitudine – completați complet toate formularele și furnizați informații complete pentru orice notații făcute în fișa cabinetului medical.
concizie – fii scurt și la obiect. Pentru a economisi timp, asistentul administrativ al Biroului medical poate utiliza abrevieri convenite.
ordine cronologică – asistentul administrativ al cabinetului medical trebuie să dateze toate înregistrările pentru a se documenta atunci când au fost făcute. Acest lucru este important pentru documentarea îngrijirii pacienților și pentru a rezolva orice întrebări legale cu privire la serviciile medicale efectuate.
Confidențialitate-Toate informațiile din fișele medicale ale pacientului sunt confidențiale, iar informațiile nu trebuie discutate niciodată decât dacă asistentul administrativ al cabinetului medical are acordul expres scris al pacientului. Singurele excepții sunt pentru personalul medical care oferă îngrijire directă pacientului.
fișiere electronice Versus hârtie
aproape 87% dintre medicii de birou folosesc o formă de sistem DES, potrivit Centrelor pentru Controlul și Prevenirea Bolilor (CDC). Fișele medicale electronice (des) includ istoricul medical al pacientului, informațiile de facturare, rezultatele testelor și alte informații despre sănătate gestionate digital și accesibile tuturor profesioniștilor din domeniul medical cu acces.
acest tip de înregistrare este păstrat practic și poate fi împărtășit cu alți profesioniști din domeniul sănătății pentru a ajuta la furnizarea celei mai bune îngrijiri pentru un pacient. În loc să aibă o cameră specifică în cabinetul unui medic sau în alt cadru de îngrijire a sănătății desemnat pentru a deține fișiere groase de înregistrări medicale de hârtie, înregistrările sunt păstrate în spațiul cibernetic și sunt bine securizate.
un asistent administrativ al cabinetului medical va trebui în continuare să se familiarizeze cu diferitele tipuri de documente medicale pe hârtie și cu utilizările acestora. Unele formulare sunt încă utilizate în format de hârtie, inclusiv, de exemplu, sondaje de istorie medicală, formulare de consimțământ, diagrame medicale, scrisori și note.
asistentul administrativ al cabinetului medical este responsabil pentru documentarea corectă și întreținerea înregistrărilor cabinetului medical al pacientului. Fără înregistrări exacte și complete ale cabinetului medical al pacientului, pacientul poate primi un tratament inadecvat.
doriți să aflați mai multe despre diferitele tipuri de gestionare a înregistrărilor și asistentul administrativ al Biroului medical? Gata pentru o nouă carieră interesantă în domeniul sănătății?
programul Medical Office Administration pregătește studenții cu abilitățile și formarea necesare pentru a oferi sprijin administrativ excelent în timp ce lucrează și joacă un rol-cheie în conducerea unui birou eficient, productiv într-o varietate de medii medicale și de afaceri.
printr-un amestec de instruire clasă și practice hands-on de formare, studenții Medical Office Administration primi o educație în profunzime în introducerea de date de calculator de informații pacient, fișiere pacient, sisteme de Evidență și înregistrări, depunerea cererii de asigurare, și de facturare și de codificare.
contactați-ne astăzi pentru a afla mai multe despre cum să deveniți asistent administrativ de cabinet medical pe Long Island.
