chirurgia maxilarului ia o mușcătură de 27.119 dolari din bugetul unui om

ce dă: Bair a lovit două capcane înnebunitoare ale sistemului de sănătate aici: se aștepta ca noul său plan să se comporte ca cel anterior de la același asigurător — și se aștepta ca gura să fie tratată ca restul corpului său. Nici o noțiune de bun simț nu pare adevărată în sistemul de sănătate din America.

de obicei, companiile mari, cum ar fi angajatorii Bair, „auto-asigură”, ceea ce înseamnă că plătesc costurile de sănătate ale lucrătorilor, dar folosesc companiile de asigurări pentru a menține rețelele de furnizori și pentru a gestiona cererile. Când Bair și-a schimbat locul de muncă, acoperirea sa de asigurare s-a schimbat, chiar dacă ambii angajatori au folosit Premera. Bair a plătit 3.000 de dolari pentru prima sa operație, deoarece acesta a fost maximul din buzunar în cadrul planului său de la angajatorul său anterior, care a acoperit chirurgia orală și maxilo-facială.

Bair se aștepta ca utilizarea aceluiași spital și a aceluiași transportator de asigurări să însemne că costurile sale vor fi similare pentru partea a doua a tratamentului său. Chirurgul oral și maxilo — facial al lui Bair — același medic care a efectuat prima procedură-a verificat beneficiile lui Bair prin portalul online al asigurătorului său și a crezut că va fi acoperit. Premera a trimis, de asemenea, confirmarea medicului său, fiind de acord că a doua procedură a fost necesară din punct de vedere medical.

la aproximativ trei luni după operație, Bair a fost șocat să obțină factura spitalului mare — cu aproximativ 24.000 de dolari mai mare decât se aștepta.

când a sunat la Premera, a aflat că noul său plan avea o limită de viață de 5.000 de dolari pentru acoperirea procedurii de maxilar reconstructiv cunoscută sub numele de chirurgie ortognatică, care este uneori considerată mai degrabă o intervenție dentară decât o intervenție medicală. Medicul său a spus că informațiile nu au fost notate în beneficiile lui Bair atunci când practica le-a revizuit printr-un portal online. Premera i-a spus lui Bair că ar fi trebuit să știe despre limită, deoarece a fost listată în broșura sa detaliată, tipărită, de 86 de pagini pentru beneficiul membrilor.

actul de îngrijire accesibilă din 2014 a eliminat plafoanele pe viață și anuale pentru acoperirea asigurărilor pentru categorii de tratament, cum ar fi medicamentele eliberate pe bază de rețetă, serviciile de laborator și îngrijirea sănătății mintale. În timp ce ACA enumeră categorii largi despre ceea ce este considerat un „beneficiu esențial pentru sănătate”, fiecare stat decide ce servicii sunt incluse în fiecare categorie și domeniul de aplicare sau durata care trebuie oferite. Chirurgia bariatrică, terapia fizică și avortul sunt exemple de îngrijire pentru care acoperirea de asigurare poate varia foarte mult în funcție de stat în conformitate cu această dispoziție ACA. Chirurgia ortognatică nu este considerată un beneficiu esențial pentru sănătate în Washington. Uneori se efectuează numai în scopuri cosmetice. De asemenea, planurile privesc uneori operația ca parte a Ortodontiei — care implică frecvent limite de acoperire. Dar pentru Bair, era o necesitate medicală clară.

fără o cerință ACA pentru chirurgia ortognatică, planurile Premera și auto-asigurate au voie să ofere diferite niveluri de beneficii și pot impune plafoane anuale și pe viață.Purtătorul de cuvânt al Premera, Courtney Wallace, a declarat că Bair s-a transferat de la un plan cu fosta sa companie care nu avea un maxim de viață la un plan cu un beneficiu maxim de 5.000 de dolari pe viață.

Martine Brousse, avocat al pacientului și proprietar al AdvimedPro, care ajută pacienții cu litigii de facturare a asistenței medicale, a declarat că Bair a acționat în mod corespunzător folosind un medic și un spital în rețeaua planului său de sănătate și verificând cu medicul său despre acoperirea sa de asigurare.

ea a spus că suedezul ar fi trebuit să — i spună înainte de operație — care a fost planificată cu săptămâni înainte-cât va trebui să plătească. „Acesta este un eșec din partea spitalului”, a spus ea.

Sabrina Corlette, co-director al Centrului Universitar Georgetown privind reformele asigurărilor de sănătate, a declarat că nu pare corect că primul său angajator a acoperit costul operației sale, dar al doilea angajator nu a făcut-o. Ea a spus că factura de 27.000 de dolari părea excesivă, iar limita de viață de 5.000 de dolari foarte scăzută. „Beneficiile esențiale pentru sănătate servesc unei funcții cu adevărat importante, iar atunci când există lacune sau găuri, oamenii pot fi cu adevărat răniți”, a spus ea.

rezoluție: medicul lui Bair i-a spus că taxa de spital a fost de cel puțin trei ori mai mare decât suma pe care suedezii o percep pacienților neasigurați pentru aceeași intervenție chirurgicală. Bair a spus că suedezul s-a oferit să-l lase să plătească factura timp de doi ani, dar nu a făcut alte concesii.

suedezul nu ar spune de ce nu a verificat prestațiile de asigurare ale lui Bair înainte de operație sau L-a anunțat că se va confrunta cu o factură enormă, chiar dacă era asigurat.

„prețurile spitalelor sunt complexe și nuanțate”, au declarat oficialii suedezi într-o declarație. Proiectul de lege al lui Bair ” a inclus toată îngrijirea pe care a primit-o, care a inclus servicii specializate și expertiză, echipamente și timpul sălii de operație. A avut o procedură de maxilar care a avut un beneficiu maxim de la asigurătorul său de 5.000 de dolari. I s-a facturat soldul neacoperit de asigurătorul său.”

sistemul spitalicesc a declarat că are și un instrument online care generează estimări adaptate acoperirii pacienților și alegerii spitalului.

instrumentul online nu a venit cu nimic despre termenul „chirurgie ortognatică”.

Bair a făcut apel de trei ori la Premera să-și reconsidere decizia de a acoperi doar 5.000 de dolari din costul procedurii sale. Dar asiguratorul i-a respins pe fiecare spunând că și-a epuizat beneficiul de chirurgie ortognatică pe viață și că este responsabil pentru orice îngrijire suplimentară. Când suedezul nu și-a redus costurile, el a depus o plângere în decembrie 2020 la biroul procurorului general al statului.

câteva luni mai târziu, suedezul a redus factura Bair de la peste 27.000 de dolari la 7.164 de dolari.

„deoarece nici pacientul, nici furnizorul său nu erau conștienți de această limitare a acoperirii înainte de procedură, chirurgul a pledat în numele pacientului pentru a reduce factura”, a declarat spitalul pentru KHN într-o declarație.

Bair a fost de acord să plătească suma mai mică. „Factura este cel puțin un număr mult mai ușor de gestionat decât ruina financiară de 27.000 de dolari ar fi fost”, a spus el. „Abia aștept să închei acest capitol și să merg mai departe.”

chirurgul său, care l-a ajutat să lupte împotriva facturii spitalului și a acoperirii limitate a asigurării, și-a redus factura la 5.000 de dolari de la 10.000 de dolari, a spus Bair.

Bair a declarat că angajatorul său, Adaptive Biotechnologies, caută să elimine limita de viață de 5.000 de dolari pentru procedură atunci când este necesar din punct de vedere medical.

de la operație, Bair a spus că are mult mai puține dureri de cap migrene și că tensiunea arterială ridicată a fost redusă. „Mă simt mult mai energizat”, a spus el.

The Takeaway: Când vă confruntați cu o intervenție chirurgicală planificată, discutați cu Spitalul, medicul și Asigurătorul despre cât din factura veți fi responsabil — și obțineți-o în scris înainte de orice procedură.

„în teorie, ar trebui să vă puteți baza pe furnizorul dvs. pentru a vă confirma acoperirea, dar, în practică, este în interesul dvs. să vă apelați singur asigurătorul”, a spus Corlette.

chiar dacă ACA a eliminat plafoanele de acoperire pe viață și anuale, acest lucru se aplică numai serviciilor considerate esențiale în starea pacientului. Rețineți că anumite intervenții chirurgicale — cum ar fi chirurgia maxilarului — se află într-o zonă gri; asiguratorii s-ar putea să nu le considere o intervenție medicală necesară sau chiar o procedură medicală deloc. Corlette a spus că planurile de sănătate ar trebui să notifice pacienții atunci când se apropie de limitele de viață sau anuale, dar acest lucru nu se întâmplă întotdeauna.

de asemenea, rețineți că, deși operatorul dvs. de asigurări poate rămâne același după schimbarea locului de muncă, beneficiile dvs. ar putea fi destul de diferite.

felicitări lui Bair pentru că a fost un pacient proactiv și a apelat la Procurorul General al statului — ceea ce i-a adus un rezultat pozitiv.

Stephanie O ‘ Neill a contribuit la profilul audio cu acest raport.

Bill of the Month este o investigație crowdsourced de KHN și NPR care disecă și explică facturile medicale. Aveți o factură medicală interesantă pe care doriți să o împărtășiți cu noi? Spune-ne despre asta!