čelistní chirurgie trvá $ 27,119 sousto z jednoho muže rozpočtu

co dává: Bair zde zasáhl dvě šílené úskalí zdravotního systému: očekával, že se jeho nový plán bude chovat jako jeho předchozí od stejného pojistitele — a očekával, že s jeho ústy bude zacházeno jako se zbytkem jeho těla. V americkém zdravotnickém systému se neobjevuje ani jeden rozumný pojem.

velké společnosti, jako jsou zaměstnavatelé společnosti Bair, se obvykle „pojišťují“, což znamená, že platí zdravotní náklady svých pracovníků, ale používají pojišťovny k udržování sítí poskytovatelů a vyřizování nároků. Když Bair změnil zaměstnání, jeho pojistné krytí se změnilo, i když oba zaměstnavatelé používali Premeru. Bair zaplatil za svou první operaci 3 000 dolarů, protože to bylo maximum z kapsy podle jeho plánu od předchozího zaměstnavatele, který se týkal orální a maxilofaciální chirurgie.

Bair očekával, že použití stejné nemocnice a stejného pojišťovacího dopravce by znamenalo, že jeho náklady budou podobné pro druhou část jeho léčby. Bairův orální a maxilofaciální chirurg-stejný lékař, který provedl první postup-zkontroloval bairovy výhody prostřednictvím online portálu svého pojistitele a myslel si, že to bude pokryto. Premera také poslal svému lékaři potvrzení, že druhý postup je lékařsky nezbytný.

asi tři měsíce po operaci byl Bair šokován, když dostal velký účet za nemocnici-o 24 000 dolarů vyšší, než očekával.

když zavolal Premeru, dozvěděl se, že jeho nový plán má doživotní limit 5,000 XNUMX dolarů na pokrytí rekonstrukční čelisti známé jako ortognatická chirurgie, která je někdy považována spíše za zubní než za lékařský zásah. Jeho lékař uvedl, že informace nebyly zaznamenány v bairových výhodách, když je praxe přezkoumala prostřednictvím online portálu. Premera řekl Bairovi, že o limitu měl vědět, protože byl uveden v jeho podrobné, tištěné, 86stránkové brožuře pro členy.

zákon o dostupné péči v roce 2014 odstranil doživotní a roční limity pojistného krytí pro kategorie léčby, jako jsou léky na předpis, laboratorní služby a péče o duševní zdraví. Zatímco ACA uvádí široké kategorie o tom, co je považováno za „základní zdravotní přínos“, “ každý stát rozhoduje, které služby jsou zahrnuty do každé kategorie a rozsah nebo trvání, které musí být nabídnuty. Bariatrická chirurgie, fyzikální terapie a potraty jsou příklady péče, u které se pojistné krytí může podle tohoto ustanovení ACA hodně lišit. Orthognathic chirurgie není považován za zásadní přínos pro zdraví ve Washingtonu. Někdy se provádí pouze pro kosmetické účely. Taky, plány někdy považují operaci za součást ortodoncie-což často zahrnuje omezení pokrytí. Ale pro Baira to byla jasná lékařská nutnost.

bez požadavku ACA pro orthognathic chirurgii, Premera a self-pojištěné plány mohou poskytovat různé úrovně výhod a mohou ukládat roční a celoživotní limity.

mluvčí Premera Courtney Wallace řekl, že Bair převedl z plánu se svou bývalou společností,která neměla doživotní maximum, na plán s doživotní maximální výhodou $ 5,000.

Martine Brousse, obhájce pacienta a majitel AdvimedPro, který pomáhá pacientům se spory o fakturaci zdravotní péče, řekl, že Bair jednal vhodně tím, že použil lékaře a nemocnici v síti svého zdravotního plánu a zkontroloval se svým lékařem jeho pojistné krytí.

řekla, že Švédka mu měla před operací — která byla plánována týdny dopředu — říct, kolik bude muset zaplatit. „To je selhání části nemocnice,“ řekla.

Sabrina Corlette, spoluředitelka Georgetownského Univerzitního centra pro reformy zdravotního pojištění, uvedla, že se nezdá spravedlivé, že jeho první zaměstnavatel Hradil náklady na operaci, ale druhý zaměstnavatel ne. Řekla, že účet 27,000 XNUMX $se zdál být nadměrný a limit 5,000 XNUMX $ je velmi nízký. „Základní zdravotní přínosy slouží opravdu důležité funkci, a když jsou mezery nebo díry, lidé se mohou opravdu zranit,“ řekla.

Bairův lékař mu sdělil, že nemocniční poplatek je nejméně trojnásobek částky, kterou si za stejnou operaci účtuje nepojištěný pacient. Bair řekl, že Swedish nabídl, že mu nechá zaplatit účet po dobu dvou let, ale neudělal žádné další ústupky.

Švéd by neřekl, proč před operací neověřil pojistné výhody Baira, ani mu nedal vědět, že bude čelit obrovskému účtu, i když byl pojištěn.

„ceny nemocnic jsou složité a nuance,“ uvedli švédští úředníci v prohlášení. Bairův účet „byl včetně veškeré péče, které se mu dostalo, což zahrnovalo specializované služby a odborné znalosti, vybavení a čas operačního sálu. Měl zákrok čelistí, který měl od jeho pojišťovny maximální užitek ve výši 5 000 dolarů. Byl mu vyúčtován zůstatek, který nepokryla jeho pojišťovna.“

nemocniční systém uvedl, že má také online nástroj, který generuje odhady přizpůsobené pokrytí pacientů a výběru nemocnice.

online nástroj však nepřišel s ničím na termín „orthognathic surgery“.

Bair se třikrát odvolal na Premeru, aby přehodnotil své rozhodnutí pokrýt pouze 5 000 dolarů nákladů na jeho postup. Pojišťovna ale všechny odmítla s tím, že vyčerpal celoživotní přínos ortopedické chirurgie a je zodpovědný za případnou další péči. Když Švejnar nechtěl snížit své náklady, podal v prosinci 2020 stížnost na státní zastupitelství.

o několik měsíců později švédský snížil bairův účet z více než 27 000 dolarů na 7 164 dolarů.

„protože ani pacient, ani jeho poskytovatel si nebyli vědomi tohoto omezení pokrytí před zákrokem, chirurg obhajoval jménem pacienta, aby snížil účet,“ uvedla nemocnice ve svém prohlášení KHN.

Bair souhlasil, že zaplatí nižší částku. „Účet je přinejmenším mnohem zvládnutelnější číslo, než by byl finanční krach 27 000 dolarů,“ řekl. „Těším se na uzavření této kapitoly a pokračování.“

jeho chirurg, který mu pomohl bojovat proti nemocničnímu účtu a omezenému pojistnému krytí, snížil jeho účet na 5 000 $ z 10 000$, řekl Bair.

Bair uvedl, že jeho zaměstnavatel, Adaptive Biotechnologies, se snaží odstranit svůj celoživotní limit 5,000 XNUMX $ pro postup, pokud je to z lékařského hlediska nezbytné.

od operace Bair řekl, že dostává mnohem méně migrénových bolestí hlavy a jeho vysoký krevní tlak byl snížen. „Cítím se mnohem energičtější,“ řekl.

Stánek S Jídlem: Když čelíte plánované operaci, poraďte se se svou nemocnicí, lékařem a pojistitelem o tom, za kolik z účtu budete zodpovědní — a získejte to písemně před jakýmkoli postupem.

„teoreticky byste se měli spolehnout na svého poskytovatele, který potvrdí vaše pokrytí, ale v praxi je ve vašem nejlepším zájmu zavolat pojistiteli sami,“ řekl Corlette.

přestože ACA odstranila celoživotní a roční limity pokrytí, platí to pouze pro služby považované za nezbytné ve stavu pacienta. Uvědomte si, že určité operace-jako je operace čelistí-leží v šedé oblasti; pojišťovny je nemusí považovat za nutný lékařský zákrok nebo dokonce lékařský zákrok vůbec. Corlette uvedl, že zdravotní plány by měly pacienty informovat, když se blíží k celoživotním nebo ročním limitům, ale to se ne vždy stane.

uvědomte si také, že i když váš pojišťovací dopravce může zůstat stejný i po změně zaměstnání, vaše výhody mohou být zcela odlišné.

sláva Bairovi za to, že byl proaktivní pacient a apeloval na generálního prokurátora — což mu přineslo pozitivní výsledek.

Stephanie O ‚ Neill přispěla zvukovým profilem touto zprávou.

účet měsíce je crowdsourced vyšetřování KHN a NPR, který pitvá a vysvětluje lékařské účty. Máte zajímavý lékařský účet, o který se s námi chcete podělit? Řekněte nám o tom!