registros Médicos são feitos de diferentes seções que descrevem um quadro de saúde do paciente, incluindo dados e informações pessoais, condição física e mental, a história médica atual de cuidados médicos e assistência médica futura.
os registros médicos do paciente servem a dois usos. O primeiro é documentar o atendimento médico ao paciente e o segundo é servir como documento legal.
existem esquemas de codificação específicos que um Assistente Administrativo de consultório médico deve dominar para gerenciar registros de consultório médico. Embora alguns formulários sejam mais fáceis de gerenciar como documentos em papel, muito do que o Assistente Administrativo do consultório médico manterá é em formato eletrônico. O Assistente Administrativo do consultório médico também deve seguir as Diretrizes de confidencialidade da HIPAA durante as tarefas de gerenciamento de registros médicos.
as diretrizes legais para o gerenciamento de registros do consultório médico do paciente
os registros do consultório médico do paciente são importantes por razões legais. Se as informações não estiverem documentadas, não será possível provar que ocorreu um evento ou procedimento. De acordo com a Lei Federal de falsas alegações, é necessário que os registros médicos dos pacientes sejam gerenciados por 10 anos.
todos os tipos de procedimentos médicos, tratamentos, instruções e cuidados devem ser documentados. Como cada entrada no prontuário do paciente é juridicamente vinculativa, ela deve ser escrita de forma clara, precisa, legível e deve ser datada e assinada de acordo com as diretrizes da HIPAA.
o médico nunca deve incluir opiniões em um prontuário médico. Se os registros médicos estiverem incompletos e ilegíveis, pode-se sugerir que o nível de atendimento que o médico forneceu estava abaixo do padrão de atendimento. Registros de consultório médico que são completos, precisos e bem documentados são evidências de que um médico forneceu os cuidados adequados a um paciente.
tipos de registros médicos de patentes
existem muitos tipos diferentes de formulários que um Assistente Administrativo de consultório médico administrará. O formulário de inscrição do paciente, paciente, história médica, exame físico, formulários, resultados laboratoriais, diagnóstico e planos de tratamento, relatórios operacionais, registros de visitas de acompanhamento e chamadas de telefone, resumos de alta hospitalar, os formulários de consentimento, e a correspondência com ou sobre os pacientes são todos os documentos que eles podem lidar com eles.
formulário de registro do paciente-o formulário de registro do paciente é um formulário inicial que inclui informações demográficas básicas-nome legal do paciente, endereço, número de telefone e data de nascimento—bem como informações de seguro médico, contatos de emergência e médico de atenção primária.
histórico médico do paciente-o histórico médico anterior do paciente inclui doenças, cirurgias, alergias, medicamentos atuais, histórico médico familiar e hábitos sociais. Os hábitos sociais incluem dieta nutricional, exercício, uso de tabaco ou drogas e consumo de álcool.
formulário de exame físico – o formulário de exame físico é um registro da revisão do paciente dos sistemas e dos resultados de um exame físico geral. As perguntas feitas durante o exame físico geral são usadas para identificar quaisquer sinais ou sintomas que possam alertar o médico sobre qualquer doença ou condição. O assistente médico acompanhará o formulário com um exame dos sinais vitais do paciente.
resultados laboratoriais – estes são os resultados de testes realizados no consultório ou hospital do médico ou por fontes independentes. Uma folha de fluxo pode ser usada para que o médico detecte e controle facilmente anormalidades nos testes em andamento.
plano de diagnóstico e tratamento – o plano de diagnóstico e tratamento é registrado no prontuário do paciente. Isso incluirá opções de tratamento, a opção de tratamento selecionada, instruções para o paciente e medicamentos prescritos.
relatórios operativos – quaisquer procedimentos e cirurgias são relatados no relatório médico. Estes incluem quaisquer notas feitas pelo médico ou assistente médico durante o procedimento.
visitas de acompanhamento-o acompanhamento é documentado após um procedimento ou cirurgia.
chamadas telefônicas-chamadas telefônicas entre visitas podem ser adicionadas ao prontuário médico. Estes podem ser adicionados em ordem cronológica ou como um registro de contatos telefônicos.Resumos de alta hospitalar-estes incluem informações que resumem a visita do paciente ao hospital, incluindo testes, procedimentos, operações, medicamentos administrados e o resultado da visita do paciente.
formulários de consentimento livre e esclarecido-um consentimento informado assinado deve ser obtido antes de qualquer procedimento ser realizado em um paciente. O paciente deve entender o tratamento oferecido, os resultados possíveis e quaisquer efeitos colaterais do tratamento.
correspondência com ou sobre um paciente-toda a correspondência escrita do ou sobre o paciente deve ser mantida no prontuário do paciente. Cada documento deve ser carimbado com a data de recebimento. Se as informações forem recebidas por fax, o remetente é responsável por enviar o documento original pelo correio.
tipos de gerenciamento de registros médicos
existem muitas maneiras diferentes de documentar e gerenciar informações do paciente, incluindo registros médicos orientados a fontes, registros médicos orientados a problemas, documentação SOAP e formato CHEDDAR. Orientada para a fonte e orientada para o problema são as formas mais comuns de documentar informações do paciente em registros médicos.
registros médicos orientados para a fonte-com registros de consultório médico orientados para a fonte, as informações do paciente são organizadas no prontuário médico de acordo com a OMS forneceu os dados. A informação poderia ter vindo do paciente, médico, assistente de administração de consultório médico, hospital, laboratório ou outra instalação médica. Os registros médicos são organizados em ordem cronológica.
uma desvantagem desse tipo de documentação ocorre quando um paciente experimenta a mesma condição ou doença com vários anos de intervalo. Informações sobre condições históricas podem ser deixadas em seções mais antigas do prontuário médico e não podem ser vistas pelo médico assistente.
registros médicos orientados a problemas-os registros do consultório médico orientado a problemas usam um banco de dados do histórico médico anterior do paciente, qualquer informação da entrevista inicial, todos os achados e resultados de todos os exames físicos, quaisquer testes, raios-X ou outros procedimentos médicos. Em seguida, uma lista de problemas é criada para dar a cada condição ou diagnóstico um número diferente e a data em que começou.
cada problema terá um resumo educacional, diagnóstico e tratamento detalhado. Finalmente, notas de progresso são incluídas para o gerenciamento de cada problema na lista. As notas de progresso são registradas em ordem cronológica.
SOAP Documentation-SOAP significa subjetivo, objetivo, avaliação e plano. Essas informações são registradas nessa ordem específica.
os dados subjetivos vêm do paciente, pois ele descreve sinais e sintomas. Os dados objetivos vêm do médico, exames e resultados dos testes. A avaliação inclui o diagnóstico e a impressão do problema de um paciente. Finalmente é o plano de ação para opções de tratamento, medicamentos, testes, educação do paciente e acompanhamento.
formato CHEDDAR-CHEDDAR significa queixa principal, História, exame, detalhes, medicamentos e dosagens, avaliação e visita de retorno.
como os registros são codificados
existem três tipos diferentes de codificação médica que o Assistente de administração do consultório médico usará nas tarefas do dia-a-dia. Eles incluem CID-10, CPT e HCPCS.Codificação CID-10-o uso da CID-10 ajuda a padronizar a codificação médica internacionalmente. A Classificação Internacional de Doenças (CID) é usada para registrar diagnósticos por médicos e outros profissionais médicos. A CID consiste em códigos alfanuméricos que seguem um padrão internacional, certificando-se de que os diagnósticos sejam interpretados da mesma forma por todos os profissionais de saúde que tratam os pacientes.CPT Coding-Current Procedural Terminology (CPT) coding é um padrão DOS EUA para codificação de procedimentos médicos mantidos pela American Medical Association (AMA). O CPT identifica os serviços prestados e ajuda a determinar quanto os médicos serão pagos por seus serviços pelas seguradoras.
HCPCS-Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS) é um conjunto de códigos de procedimentos de saúde baseados no sistema CPT da AMA. HCPCS é um processo de faturamento médico usado pelos Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS).
o sistema de codificação HCPCS foi criado para padronizar a codificação de itens e serviços específicos prestados por profissionais de saúde e faturados ao Medicare e Medicaid. A lei HIPPA de 1996 tornou obrigatório o uso da codificação HCPCS para o processamento de sinistros de seguro por meio do Medicare e do Medicaid.
os seis c’s de registros médicos
assistentes administrativos do consultório médico devem memorizar esses seis c’s para manter registros médicos precisos do paciente. São palavras do cliente, clareza, Completude, concisão, ordem cronológica e confidencialidade.
palavras do cliente – os assistentes administrativos do consultório médico devem sempre registrar as palavras exatas do paciente. Eles não devem reformular ou resumir frases. As palavras exatas ajudarão o médico e o assistente médico a entender completamente a condição do paciente e gerenciar melhor seus sintomas.Clareza-use terminologia médica Aceita ao descrever a condição de um paciente.
Completude-preencha todos os formulários completamente e forneça informações completas para quaisquer notações feitas no registro do consultório médico.Concisão – seja breve e direto ao ponto. Para economizar tempo, o Assistente Administrativo do consultório médico pode usar abreviações acordadas.
ordem cronológica-o Assistente Administrativo do consultório médico deve datar todas as entradas para documentar quando foram feitas. Isso é importante para documentar o atendimento ao paciente e resolver quaisquer questões legais sobre os serviços médicos realizados.Confidencialidade-todas as informações nos registros médicos do paciente são confidenciais, e as informações nunca devem ser discutidas, a menos que o Assistente Administrativo do consultório médico tenha o consentimento expresso por escrito do paciente. As únicas exceções são para o pessoal médico que está prestando cuidados diretos ao paciente.
arquivos eletrônicos Versus papel
quase 87% dos médicos de consultório usam alguma forma de sistema EHR, de acordo com os Centros de controle e prevenção de doenças (CDC). Os registros eletrônicos de saúde (EHR) incluem o histórico médico de um paciente, informações de faturamento, resultados de testes e outras informações de saúde gerenciadas digitalmente e acessíveis por todos os profissionais médicos com acesso.
este tipo de registro é mantido virtualmente e pode ser compartilhado com outros profissionais de saúde para ajudar a fornecer o melhor atendimento para um paciente. Em vez de ter uma sala específica em um consultório médico ou outro ambiente de saúde designado para armazenar arquivos grossos de registros médicos em papel, os registros são mantidos no ciberespaço e estão bem protegidos.
um Assistente Administrativo de consultório médico ainda precisará se familiarizar com os diferentes tipos de documentos médicos em papel e seus usos. Alguns formulários ainda são usados em formato de papel, incluindo, por exemplo, pesquisas de histórico médico, formulários de consentimento, prontuários médicos, cartas e memorandos.
o Assistente Administrativo do consultório médico é responsável pela documentação precisa e manutenção dos registros do consultório médico do paciente. Sem registros precisos e completos do consultório médico do paciente, o paciente pode receber tratamento inadequado.
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