dokumentacja medyczna składa się z wielu różnych sekcji, które opisują stan zdrowia pacjenta, w tym dane osobowe i dane, stan fizyczny i psychiczny, historię choroby, bieżącą opiekę medyczną i przyszłą opiekę medyczną.
dokumentacja medyczna pacjenta służy dwóm zastosowaniom. Pierwszym z nich jest dokumentowanie opieki medycznej nad pacjentem, a drugim służy jako dokument prawny.
istnieją specjalne schematy kodowania, które asystent administracyjny biura medycznego musi opanować, aby zarządzać dokumentami biura medycznego. Podczas gdy niektóre formularze są łatwiejsze do zarządzania jako dokumenty papierowe, wiele z tego, co asystent administracyjny biura medycznego będzie utrzymywać, jest w formacie elektronicznym. Asystent administracyjny biura medycznego musi również przestrzegać wytycznych dotyczących poufności HIPAA podczas zadań związanych z zarządzaniem dokumentacją medyczną.
wytyczne prawne dotyczące zarządzania dokumentacją biura medycznego pacjenta
dokumentacja biura medycznego pacjenta jest ważna ze względów prawnych. Jeśli informacje nie są udokumentowane, nie można udowodnić, że doszło do zdarzenia lub procedury. Zgodnie z federalną ustawą o fałszywych roszczeniach wymagane jest, aby dokumentacja medyczna pacjenta była zarządzana przez 10 lat.
wszystkie rodzaje procedur medycznych, zabiegów, instrukcji i opieki muszą być udokumentowane. Ponieważ każdy wpis do dokumentacji gabinetu pacjenta jest prawnie wiążący, musi być napisany jasno, dokładnie, czytelnie oraz powinien być opatrzony datą i podpisany zgodnie z wytycznymi HIPAA.
lekarz nigdy nie powinien umieszczać opinii w dokumentacji medycznej. Jeśli dokumentacja medyczna jest niekompletna i nieczytelna, można zasugerować, że poziom opieki zapewnianej przez lekarza był poniżej standardu opieki. Dokumentacja medyczna biura, które są kompletne, dokładne i dobrze udokumentowane są dowodem na to, że lekarz zapewniał pacjentowi odpowiednią opiekę.
rodzaje patentowej dokumentacji medycznej
istnieje wiele różnych rodzajów formularzy, którymi będzie zarządzać asystent administracyjny biura medycznego. Formularz rejestracyjny pacjenta, historia choroby pacjenta, formularze badań fizykalnych, wyniki badań laboratoryjnych, plany diagnostyczne i leczenia, raporty operacyjne, zapisy wizyt kontrolnych i rozmów telefonicznych, streszczenia wypisów ze szpitala, formularze zgody i korespondencja z pacjentami lub na ich temat to wszystkie dokumenty, którymi mogą się zajmować.
Formularz rejestracji pacjenta – formularz rejestracji pacjenta jest wstępnym formularzem, który zawiera podstawowe dane demograficzne-imię i nazwisko pacjenta, adres, numer telefonu i datę urodzenia-a także informacje o ubezpieczeniu medycznym, kontaktach w nagłych wypadkach i lekarzu podstawowej opieki zdrowotnej.
historia medyczna pacjenta-historia medyczna pacjenta obejmuje choroby, operacje, alergie, aktualne leki, rodzinną historię medyczną i nawyki społeczne. Zwyczaje społeczne obejmują dietę odżywczą, ćwiczenia fizyczne, używanie tytoniu lub narkotyków oraz spożywanie alkoholu.
formularz badania fizykalnego – formularz badania fizykalnego jest zapisem przeglądu systemów pacjenta i wyników ogólnego badania fizykalnego. Pytania zadawane podczas ogólnego badania fizykalnego są wykorzystywane do identyfikacji wszelkich objawów, które mogą ostrzec lekarza do wszelkich chorób lub warunków. Asystent medyczny będzie śledzić formularz z badaniem parametrów życiowych pacjenta.
wyniki badań laboratoryjnych-są to wyniki badań przeprowadzonych w gabinecie lekarskim lub szpitalu lub z niezależnych źródeł. Arkusz przepływu może być używany dla lekarza, aby łatwo wykryć i zarządzać nieprawidłowościami w trwających badaniach.
Plan diagnozy i leczenia-Plan diagnozy i leczenia jest zapisywany w dokumentacji gabinetu lekarskiego pacjenta. Obejmie to opcje leczenia, wybraną opcję leczenia, instrukcje dla pacjenta i przepisane leki.
raporty operacyjne-wszelkie procedury i operacje są zgłaszane w raporcie medycznym. Należą do nich wszelkie notatki wykonane przez lekarza lub asystenta medycznego podczas procedury.
wizyty kontrolne-Opieka kontrolna jest udokumentowana po zabiegu lub operacji.
rozmowy telefoniczne – rozmowy telefoniczne między wizytami mogą być dodawane do dokumentacji gabinetu lekarskiego. Mogą one być dodawane w kolejności chronologicznej lub jako dziennik kontaktów telefonicznych.
streszczenia wypisów ze szpitala – obejmują one informacje podsumowujące wizytę pacjenta w szpitalu, w tym testy, procedury, operacje, podawane leki i wynik wizyty pacjenta.
formularze zgody-przed wykonaniem jakiegokolwiek zabiegu na pacjencie należy uzyskać podpisaną świadomą zgodę. Pacjent musi zrozumieć oferowane leczenie, możliwe wyniki i wszelkie skutki uboczne leczenia.
korespondencja z pacjentem lub o pacjencie – wszelka pisemna korespondencja z pacjentem lub o pacjencie musi być przechowywana w dokumentacji gabinetu lekarskiego pacjenta. Każdy dokument powinien być opatrzony datą odbioru. W przypadku otrzymania informacji faksem nadawca jest odpowiedzialny za przesłanie oryginalnego dokumentu pocztą.
rodzaje zarządzania dokumentacją medyczną
istnieje wiele różnych sposobów dokumentowania i zarządzania informacjami o pacjencie, w tym dokumentacja medyczna zorientowana na źródła, dokumentacja medyczna zorientowana na problemy, dokumentacja SOAP i format CHEDDAR. Zorientowane na źródła i problemowe są najczęstszymi sposobami dokumentowania informacji o pacjencie w dokumentacji medycznej.
dokumentacja medyczna zorientowana na źródło-dzięki dokumentacji biura medycznego zorientowanej na źródło, informacje o pacjencie są ułożone w karcie medycznej zgodnie z tym, kto dostarczył dane. Informacje mogły pochodzić od pacjenta, lekarza, asystenta administracji gabinetu medycznego, szpitala, laboratorium lub innej placówki medycznej. Dokumentacja medyczna jest ułożona w porządku chronologicznym.
wada do tego typu dokumentacji występuje, gdy pacjent doświadcza tego samego stanu lub choroby w odstępie wielu lat. Informacje o historycznych warunkach mogą być pozostawione w starszych sekcjach dokumentacji gabinetu medycznego i mogą nie być widoczne przez lekarza prowadzącego.
Problem-Oriented Medical Records – Problem-oriented medical office records wykorzystuje bazę danych przeszłej historii medycznej pacjenta, wszelkie informacje z pierwszego wywiadu, wszystkie ustalenia i wyniki wszystkich badań fizykalnych, wszelkich testów, zdjęć rentgenowskich lub innych procedur medycznych. Następnie tworzy się listę problemów, aby dać każdemu warunkowi lub diagnozie inny numer i datę rozpoczęcia.
każdy problem będzie miał szczegółowe podsumowanie edukacyjne, diagnostyczne i terapeutyczne. Wreszcie, notatki z postępów są włączone do zarządzania każdym problemem na liście. Notatki z postępów są zapisywane w porządku chronologicznym.
dokumentacja SOAP-Soap oznacza subiektywną, obiektywną, ocenę i plan. Informacje te są zapisywane w określonej kolejności.
dane subiektywne pochodzą od pacjenta, który opisuje objawy podmiotowe i przedmiotowe. Obiektywne dane pochodzą od lekarza, badań i wyników badań. Ocena obejmuje diagnozę i wrażenie problemu pacjenta. Wreszcie jest plan działania dla opcji leczenia, leki, testy, edukacja pacjenta, i follow-ups.
Format CHEDDAR-Cheddar oznacza główną skargę, historię, badanie, szczegóły, leki i dawki, ocenę i wizytę powrotną.
sposób kodowania zapisów
istnieją trzy różne rodzaje kodowania medycznego, które asystent administracji biura medycznego będzie używał w codziennych zadaniach. Należą do nich ICD-10, CPT i HCPC.
kodowanie ICD-10-zastosowanie ICD-10 pomaga standaryzować kodowanie medyczne na arenie międzynarodowej. Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób (ICD) służy do rejestrowania diagnoz przez lekarzy i innych pracowników służby zdrowia. ICD składa się z alfanumerycznych kodów, które są zgodne z międzynarodowym standardem, upewniając się, że diagnozy są interpretowane w ten sam sposób przez każdego pracownika służby zdrowia, który leczy pacjentów.
kodowanie CPT – Current Procedural Terminology (CPT) kodowanie to amerykański standard kodowania procedur medycznych utrzymywany przez American Medical Association (AMA). CPT identyfikuje świadczone usługi i pomaga określić, ile lekarze będą płacić za swoje usługi przez firmy ubezpieczeniowe.
HCPCS-Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS) to zestaw kodów procedur opieki zdrowotnej opartych na systemie CPT AMA. HCPCS to proces rozliczeń medycznych używany przez centra usług Medicare i Medicaid (CMS).
system kodowania HCPCS został stworzony w celu standaryzacji kodowania określonych przedmiotów i usług świadczonych przez pracowników służby zdrowia i rozliczanych w Medicare i Medicaid. Ustawa HIPPA z 1996 r. wprowadziła obowiązkowy kod HCPC do przetwarzania roszczeń ubezpieczeniowych za pośrednictwem Medicare i Medicaid.
sześć C dokumentacji medycznej
asystenci administracyjni biura medycznego powinni zapamiętać te sześć C, aby utrzymać dokładną dokumentację medyczną pacjenta. Są to słowa klienta, jasność, kompletność, zwięzłość, porządek chronologiczny i poufność.
słowa klienta – asystenci administracyjni gabinetu lekarskiego powinni zawsze zapisywać dokładne słowa pacjenta. Nie powinny przeformułowywać ani streszczać zdań. Dokładne słowa pomogą lekarzowi i asystentowi medycznemu całkowicie zrozumieć stan pacjenta i lepiej zarządzać ich objawami.
klarowność-używaj przyjętej terminologii medycznej przy opisywaniu stanu pacjenta.
kompletność-wypełnij wszystkie formularze i podaj pełne informacje o wszelkich zapisach dokonanych w dokumentacji gabinetu lekarskiego.
zwięzłość-bądź zwięzły i do rzeczy. Aby zaoszczędzić czas, asystent administracyjny gabinetu medycznego może użyć uzgodnionych skrótów.
kolejność chronologiczna-asystent administracyjny gabinetu lekarskiego musi datować wszystkie wpisy do dokumentu, kiedy zostały wykonane. Jest to ważne dla dokumentowania opieki nad pacjentem i rozwiązywania wszelkich pytań prawnych dotyczących świadczonych usług medycznych.
poufność-wszystkie informacje zawarte w dokumentacji medycznej pacjenta są poufne i nigdy nie powinny być omawiane, chyba że asystent administracyjny gabinetu medycznego ma wyraźną pisemną zgodę pacjenta. Wyjątki dotyczą tylko personelu medycznego, który zapewnia bezpośrednią opiekę nad pacjentem.
elektroniczne kontra papierowe pliki
prawie 87 procent lekarzy biurowych używa jakiejś formy systemu EHR, zgodnie z Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Elektroniczna dokumentacja medyczna (EHR) obejmuje historię choroby pacjenta, informacje rozliczeniowe, wyniki testów i inne informacje zdrowotne zarządzane cyfrowo i dostępne dla wszystkich pracowników medycznych z dostępem.
ten rodzaj zapisu jest przechowywany wirtualnie i może być udostępniany innym pracownikom służby zdrowia, aby zapewnić najlepszą opiekę nad pacjentem. Zamiast posiadania określonego pomieszczenia w gabinecie lekarskim lub innej placówce służby zdrowia przeznaczonej do przechowywania grubych akt papierowej dokumentacji medycznej, zapisy są przechowywane w cyberprzestrzeni i są szczelnie zabezpieczone.
asystent administracyjny biura medycznego nadal będzie musiał zapoznać się z różnymi rodzajami papierowych dokumentów medycznych i ich zastosowaniem. Niektóre formularze są nadal używane w formacie papierowym, w tym na przykład ankiety historii medycznej, formularze zgody, wykresy Medyczne, listy i notatki.
asystent administracyjny biura medycznego jest odpowiedzialny za dokładną dokumentację i prowadzenie dokumentacji biura medycznego pacjenta. Bez dokładnej i kompletnej dokumentacji medycznej pacjenta, pacjent może otrzymać nieodpowiednie leczenie.
chcesz dowiedzieć się więcej na temat różnych rodzajów zarządzania dokumentacją i asystenta administracyjnego biura medycznego? Gotowy na ekscytującą nową karierę w dziedzinie opieki zdrowotnej?
program medical Office Administration przygotowuje studentów do umiejętności i szkoleń niezbędnych do zapewnienia doskonałego wsparcia administracyjnego podczas pracy i odgrywania kluczowej roli w prowadzeniu wydajnego, produktywnego biura w różnych środowiskach medycznych i biznesowych.
dzięki połączeniu nauczania w klasie i praktycznego szkolenia praktycznego, studenci Administracji biur medycznych otrzymują dogłębną edukację w zakresie wprowadzania danych komputerowych informacji o pacjencie, kartotekach pacjentów, systemach i zapisach, wypełnianiu roszczeń ubezpieczeniowych oraz fakturowaniu i kodowaniu.
skontaktuj się z nami już dziś, aby dowiedzieć się więcej o tym, jak zostać asystentem administracyjnym biura medycznego na Long Island.
