Kaakchirurgie kost een beet van $27.119 uit het Budget van één Man

wat geeft: Bair raakte twee gekmakende gezondheidssysteem valkuilen hier: hij verwachtte dat zijn nieuwe plan om zich te gedragen als zijn vorige van dezelfde verzekeraar — en hij verwachtte dat zijn mond zou worden behandeld als de rest van zijn lichaam. Noch gezond verstand begrip lijkt waar in Amerika ‘ s gezondheidssysteem.

meestal zijn grote ondernemingen, zoals de werkgevers van Bair, “zelfverzekerd”, wat betekent dat zij de gezondheidskosten van hun werknemers betalen, maar verzekeringsmaatschappijen gebruiken om netwerken van aanbieders te onderhouden en claims af te handelen. Toen Bair van baan veranderde, veranderde zijn verzekeringsdekking ook al gebruikten beide werkgevers Premera. Bair betaalde $ 3.000 voor zijn eerste operatie omdat dat de out-of-pocket maximum onder zijn plan van zijn vorige werkgever, die orale en maxillofaciale chirurgie gedekt.Bair verwachtte dat het gebruik van hetzelfde ziekenhuis en dezelfde verzekeringsmaatschappij zou betekenen dat zijn kosten voor het tweede deel van zijn behandeling vergelijkbaar zouden zijn. De mond – en maxillofaciaalchirurg van Bair — dezelfde arts die de eerste procedure uitvoerde-controleerde de voordelen van Bair via het online portaal van zijn verzekeraar en dacht dat het zou worden gedekt. Premera stuurde ook zijn arts bevestiging akkoord te gaan dat de tweede procedure medisch noodzakelijk was.Ongeveer drie maanden na de operatie was Bair geschokt door de grote ziekenhuisrekening — ongeveer $24.000 hoger dan hij had verwacht.

toen hij Premera belde, hoorde hij dat zijn nieuwe plan een levenslange limiet van $5.000 had voor de dekking van de reconstructieve kaakoperatie bekend als orthognathische chirurgie, die soms wordt beschouwd als een tandheelkundige in plaats van een medische interventie. Zijn Arts zei dat informatie niet werd genoteerd in de voordelen Bair ‘ s toen de praktijk beoordeeld hen via een online portal. Premera vertelde Bair dat hij had moeten weten over de limiet omdat het werd vermeld in zijn gedetailleerde, papieren, 86 pagina ‘ s tellende ledenvoordeelboekje.

de Affordable Care Act heeft in 2014 levenslange en jaarlijkse plafonds voor verzekeringsdekking afgeschaft voor categorieën van behandelingen zoals geneesmiddelen op recept, laboratoriumdiensten en geestelijke gezondheidszorg. Terwijl de ACA lijsten brede categorieën over wat wordt beschouwd als een” essentieel voordeel voor de gezondheid, ” elke staat beslist welke diensten zijn opgenomen in elke categorie en de omvang of de duur die moet worden aangeboden. Bariatrische chirurgie, fysiotherapie en abortus zijn voorbeelden van zorg waarvoor de verzekeringsdekking kan sterk variëren per staat onder deze Aca bepaling. Orthognathische chirurgie wordt niet beschouwd als een essentieel voordeel voor de gezondheid in Washington. Het wordt soms alleen voor cosmetische doeleinden uitgevoerd. Ook plannen soms beschouwen de operatie als onderdeel van orthodontie-die vaak gaat om grenzen aan de dekking. Maar voor Bair was het een duidelijke medische noodzaak.

zonder een ACA-vereiste voor orthognathische chirurgie, mogen Premera en zelfverzekerde regelingen verschillende niveaus van uitkeringen bieden en kunnen zij jaarlijkse en levensduurlimieten opleggen.Premera-woordvoerder Courtney Wallace zei dat Bair van een plan met zijn voormalige bedrijf dat geen levenslange maximum had, overstapte naar een plan met een levenslange maximale uitkering van $5.000.

Martine Brousse, een patiënt advocaat en eigenaar van AdvimedPro, die helpt patiënten met de gezondheidszorg facturering geschillen, zei dat Bair handelde naar behoren door het gebruik van een arts en het ziekenhuis in zijn gezondheidsplan netwerk en het controleren van zijn arts over zijn verzekering dekking.

ze zei dat Zweeds hem voor de operatie — die weken van tevoren gepland was — had moeten vertellen hoeveel hij zou moeten betalen. “Dat is een mislukking van een deel van het ziekenhuis,” zei ze.Sabrina Corlette, co-directeur van het Georgetown University Center on Health Insurance Reforms, zei dat het niet eerlijk lijkt dat zijn eerste werkgever de kosten van zijn operatie dekt, maar de tweede werkgever niet. Ze zei dat de $ 27.000 rekening leek excessief en de $ 5.000 levenslange limiet zeer laag. “Essentiële gezondheidsvoordelen dienen een echt belangrijke functie, en wanneer er gaten of gaten mensen kunnen echt gewond raken,” zei ze.Resolutie: Bair ‘ s arts vertelde hem dat de ziekenhuisaanklacht minstens drie keer zo hoog was als de Zweedse aanklacht tegen onverzekerde patiënten voor dezelfde operatie. Bair zei dat de Zweedse bood hem te laten betalen de rekening over twee jaar, maar deed geen andere concessies.

Zweeds zou niet zeggen waarom het niet de verzekeringsuitkeringen van Bair voor de operatie verifieerde of hem liet weten dat hij een enorme rekening zou krijgen, ook al was hij verzekerd.

“Ziekenhuisprijzen zijn complex en genuanceerd”, aldus Zweedse ambtenaren in een verklaring. Bair ‘ s rekening “was inclusief alle zorg die hij kreeg, waaronder gespecialiseerde diensten en expertise, apparatuur en de operatiekamer tijd. Hij had een kaak procedure die een maximum voordeel van zijn verzekeraar van $5.000 had. Hij kreeg de rekening van het saldo niet gedekt door zijn verzekeraar.”

het ziekenhuissysteem zei dat het ook een online tool heeft die schattingen genereert die zijn afgestemd op de dekking van patiënten en de keuze van het ziekenhuis.

de online tool kwam echter niet met iets over de term “orthognathische chirurgie”.Bair ging drie keer in beroep bij Premera om haar beslissing om slechts 5.000 dollar van de kosten van zijn procedure te dekken, te heroverwegen. Maar de verzekeraar verwierp ze allemaal en zei dat hij zijn levenslange orthognathische operatievoordeel had uitgeput en dat hij verantwoordelijk was voor eventuele extra zorg. Toen Zweeds zijn kosten niet wilde verlagen, diende hij in December 2020 een klacht in bij het openbaar ministerie.Een paar maanden later verminderde het Zweeds De Rekening van Bair van meer dan $27.000 naar $ 7.164.

” omdat noch de patiënt noch zijn zorgverlener op de hoogte was van deze beperking in de dekking voorafgaand aan de procedure, pleitte de chirurg namens de patiënt voor om de rekening te verlagen,” vertelde het ziekenhuis KHN in een verklaring.

Bair stemde ermee in het lagere bedrag te betalen. “De rekening is op zijn minst een veel meer beheersbaar aantal dan de financiële ruïne $ 27.000 zou zijn geweest,” zei hij. “Ik kijk er gewoon naar uit om dit hoofdstuk af te sluiten en verder te gaan.”

zijn chirurg, die hem hielp de ziekenhuisrekening en de beperkte verzekeringsdekking te bestrijden, verminderde zijn rekening naar $5.000 van $10.000, zei Bair.Bair zei dat zijn werkgever, Adaptive Biotechnologies, is op zoek naar het elimineren van de $5.000 levensduur limiet voor de procedure wanneer het medisch noodzakelijk is.

sinds de operatie, zei Bair dat hij veel minder migraine krijgt en dat zijn hoge bloeddruk is verlaagd. “Ik voel me veel meer energie,” zei hij.

De Afhaalmaaltijden: Wanneer u geconfronteerd wordt met een geplande operatie, praat dan met uw Ziekenhuis, Arts en verzekeraar over hoeveel van de factuur u verantwoordelijk bent voor — en krijg het schriftelijk voor elke procedure.

” in theorie moet u kunnen vertrouwen op uw provider om uw dekking te bevestigen, maar in de praktijk is het in uw belang om uw verzekeraar zelf te bellen, ” zei Corlette.

hoewel de ACA levensduurlimieten en jaarlijkse maximale dekking elimineerde, geldt dit alleen voor diensten die essentieel worden geacht in de toestand van een patiënt. Wees ervan bewust dat bepaalde operaties-zoals kaakchirurgie-in een grijs gebied liggen; verzekeraars kunnen ze niet beschouwen als een noodzakelijke medische interventie of zelfs een medische procedure op alle. Corlette zei gezondheid plannen moeten patiënten op de hoogte wanneer ze sluiten in op levenslange of jaarlijkse limieten, maar dat gebeurt niet altijd.

houd er ook rekening mee dat, ook al blijft uw verzekeraar hetzelfde na het veranderen van Baan, uw voordelen heel anders kunnen zijn.

Kudos om Bair voor het zijn van een proactieve patiënt en een beroep op de officier van Justitie — dat leverde hem een positief resultaat.

Stephanie O ‘ Neill droeg het audioprofiel bij met dit rapport.Bill of the Month is een crowdsourced onderzoek door KHN en NPR dat medische rekeningen ontleedt en verklaart. Heeft u een interessante medische factuur die u met ons wilt delen? Vertel ons wat!