턱 수술은 한 사람의 예산에서$27,119 물린 소요

무엇 제공:베어는 여기에 두 미치게 의료 시스템의 함정을 명중:그는 그의 새로운 계획은 같은 보험 회사에서 그의 이전처럼 행동 할 것으로 예상—그는 그의 입이 그의 몸의 나머지 부분처럼 취급 될 것으로 예상. 어느 상식적인 개념은 미국의 의료 시스템에 사실이 나타납니다.

일반적으로,베어의 고용주와 같은 대기업,”자기 보장,”그들은 그들의 근로자의 건강 비용을 지불하지만,제공자 네트워크를 유지하고 청구를 처리하기 위해 보험 회사를 사용하는 것을 의미한다. 베어는 작업을 변경하는 경우,그의 보험은 두 고용주가 프리 메라를 사용하더라도 변경. 그 구강 악안면 수술을 포함 그의 이전 고용주로부터 자신의 계획에 따라 자기 부담 최대 이었기 때문에 베어는 자신의 첫 수술$3,000 지불했다.

베어는 같은 병원과 같은 보험 회사를 사용하는 것은 자신의 비용이 그의 치료의 두 번째 부분에 대한 유사한 것을 의미 할 것으로 예상. 베어의 구강 악안면 외과 의사-첫 번째 절차를 수행 같은 의사-자신의 보험 회사의 온라인 포털을 통해 베어의 혜택을 확인하고 적용 할 것이라고 생각. 프레 메라는 또한 두 번째 절차가 의학적으로 필요하다는 데 동의 한 의사 확인서를 보냈습니다.

수술 후 약 3 개월 후,베어는 그가 예상했던 것보다 약 24,000 달러 높은 대형 병원 법안을 얻기 위해 충격을 받았다.

그는 프리메라 호출 할 때,그는 자신의 새로운 계획은 때때로 치과보다는 의료 개입으로 간주되는 정형 외과 수술로 알려진 재건 턱 절차에 대한 범위에$5,000 평생 제한이 있었다 배웠다. 그의 의사는 연습이 온라인 포털을 통해 검토 할 때 정보가 베어의 혜택에 언급되지 않았다고 말했다. 프리메라는 베이어에게 그 한계에 대해 알고 있었어야 했다고 말했다.왜냐하면 그 한계는 그의 상세한 하드 카피 86 페이지 분량의 회원 혜택 책자에 나와 있었기 때문이다.

2014 년 저렴한 의료법은 처방약,실험실 서비스 및 정신 건강 관리와 같은 치료 범주에 대한 보험 적용 범위에 대한 평생 및 연간 한도를 없앴습니다. “필수 건강 혜택”으로 간주되는 것에 대한 광범위한 범주를 나열하는 동안 각 주에서는 각 범주에 포함되는 서비스와 제공해야하는 범위 또는 기간을 결정합니다. 비만 수술,물리 치료 및 낙태는 보험이 아카 조항에 따라 상태에 따라 많이 다를 수있는 치료의 예입니다. 정형 외과 수술은 워싱턴에서 필수적인 건강상의 이점으로 간주되지 않습니다. 때로는 미용 목적으로 만 수행됩니다. 또한,계획은 때때로 치열 교정의 일환으로 수술을 간주-자주 적용 범위에 대한 제한을 포함. 그러나 베르,그것은 명확한 의료 필요성이었다.

정형 외과 수술에 대한 요건이 없다면,프리 메라 및자가 보험 플랜은 다양한 수준의 혜택을 제공 할 수 있으며 연간 및 평생 상한선을 부과 할 수 있습니다.

프리메라 대변인 코트니 월리스는 베어가 평생 최대를 갖지 못한 이전 회사와 계획에서 평생 최대 5,000 달러의 이익을 가진 계획으로 이전했다고 말했다.

의료비 청구 분쟁 환자들을 돕는 애드 비메드 프로의 환자 옹호자이자 소유자 인 마틴 브루스는 베어가 자신의 건강 보험 네트워크에서 의사와 병원을 사용하고 자신의 보험 적용 범위에 대해 의사와 확인함으로써 적절하게 행동했다고 말했다.

그녀는 스웨덴이 수술 전에 그에게 말했어야했다—몇 주 전에 계획된-그가 지불해야 할 금액. “그것은 병원의 일부에서 실패했다”고 그녀는 말했다.

조지타운 대학 건강 보험 개혁 센터의 공동 소장 인 사브리나 콜레트는 그의 첫 번째 고용주가 수술 비용을 충당 한 것은 공정하지 않다고 말했지만 두 번째 고용주는 그렇지 않다고 말했다. 그녀는$27,000 의 계산서가 과량 및$5,000 일생 한계를 아주 낮게 보였다 것 을 말했다. “근본적인 건강 수당은 진짜로 중요한 기능을 봉사하고,간격 또는 구멍이 있을 때 사람들은 진짜로 다칠 수 있습니다,”그녀는 말했습니다.

결의안:베어의 의사는 스웨덴이 동일한 수술에 대해 무보험 환자를 청구 한 금액의 3 배 이상이라고 말했다. 베어는 스웨덴이 2 년 동안 법안을 지불 할 것을 제안했지만 다른 양보를하지 않았다고 말했다.

스웨덴인은 수술 전에 베어의 보험 혜택을 확인하지 않았거나 그가 보험에 가입 했음에도 불구하고 엄청난 청구서에 직면 할 것이라고 알리지 않은 이유를 밝히지 않았다.

“병원 가격은 복잡하고 미묘한 차이가있다”고 스웨덴 관리들은 성명서에서 밝혔다. 베어의 법안은”그가받은 모든 치료를 포함했다,이는 전문 서비스와 전문 지식을 포함,장비 및 수술실 시간. 그는$5,000 의 그의 보험 회사에게서 최대 이득이 있던 턱 절차가 있었다. 그는 자신의 보험 회사에 의해 포함되지 않은 균형을 청구했다.”

병원 시스템은 또한 환자의 범위와 병원의 선택에 맞는 견적을 생성하는 온라인 도구를 가지고 있다고 말했다.

그러나 온라인 도구는”정형 외과 수술”이라는 용어에 대해서는 아무 것도 내놓지 않았다.

베어는 프리메라에 세 차례 항소하여 절차 비용의 5,000 달러만을 충당하기로 한 결정을 재검토했다. 그러나 보험 회사는 그가 그의 일생 악교정 수술 이득을 소진했었다 것 을 말하는 각자를 거절하고 어떤 추가 배려를 위해 책임있었다. 스웨덴이 비용을 낮추지 않을 때,그는 2020 년 12 월 주 법무 장관 사무실에 불만을 제기했습니다.

몇 달 후 스웨덴은 바이어의 청구서를 27,000 달러에서 7,164 달러로 줄였습니다.

“환자도 그의 공급자도 절차 이전에 적용 범위에서이 제한을 인식하지 않았기 때문에,외과 의사는 법안을 낮추기 위해 환자를 대신하여 옹호했다”고 병원은 성명서에서 말했다.

베어는 낮은 금액을 지불하기로 합의했다. “이 법안은 적어도 27,000 달러의 재정적 파멸보다 훨씬 관리하기 쉬운 숫자”라고 그는 말했다. “나는 이 장을 닫고 앞으로 나아갈 것을 기대하고 있다.”

그 병원 법안과 제한된 보험 싸움을 도와 그의 외과 의사는$10,000 에서$5,000 에 자신의 법안을 감소,베어는 말했다.

베어는 자신의 고용주,적응 생명 공학은 의학적으로 필요한 경우 절차에 대한$5,000 평생 제한을 제거로 찾고 있다고 말했다.

수술 이후,베어는 편두통이 훨씬 적고 고혈압이 감소했다고 말했다. “나는 더 활력을 느낀다”고 그는 말했다.

테이크 아웃: 계획된 수술에 직면 할 때,병원,의사 및 보험 회사에 귀하가 얼마나 많은 비용을 부담해야하는지에 대해 이야기하고 절차 전에 서면으로 받으십시오.

“이론적으로,당신은 당신의 보험을 확인하기 위해 공급자에 의존 할 수 있어야하지만,실제로,그것은 당신의 보험 회사에 자신을 호출하는 것이 가장 좋습니다,”콜레트는 말했다.

의료보험에 대한 평생 및 연간 한도를 없앴음에도 불구하고,이는 환자의 주에서 필수적인 것으로 간주되는 서비스에만 적용됩니다. 턱 수술과 같은 특정 수술은 회색 영역에 있다는 점에 유의하십시오; 보험사는 전혀 그들에게 필요한 의료 개입 또는 의료 절차를 고려하지 않을 수 있습니다. 콜레트는 건강 보험이 평생 또는 연간 한도를 마감 할 때 환자에게 통보해야한다고 말했지만 항상 그런 것은 아닙니다.

또한,보험 회사가 작업을 전환 한 후 동일하게 유지 될 수 있지만,당신의 혜택은 매우 다를 수 있음을 유의하십시오.

적극적인 환자가 되 고 주 법무 장관에 게 호소 하는 것에 대 한 찬사를—그에 게 긍정적인 결과 얻었다.

스테파니 오닐이 이 보고서를 통해 오디오 프로필을 작성했습니다.

이 달의 법안은 의료비를 해부하고 설명하는 크라우드 소싱 조사입니다. 당신은 당신이 우리와 함께 공유 할 흥미로운 의료 법안이 있습니까? 그것에 대해 말해!