의료 기록은 개인 정보 및 데이터,신체적 및 정신적 상태,병력,현재 의료 및 향후 의료 서비스를 포함하여 환자의 건강을 설명하는 다양한 섹션으로 구성됩니다.
환자의 의료 기록은 두 가지 용도로 사용됩니다. 첫 번째는 환자에 대한 의료 서비스를 문서화하는 것이고,두 번째는 법적 문서로 봉사하는 것입니다.
의료 사무실 기록을 관리하기 위해 의료 사무실 관리 보조가 마스터해야하는 특정 코딩 체계가 있습니다. 일부 양식은 종이 문서로 쉽게 관리 할 수 있지만,많은 의료 사무실 관리 보조가 유지되는 것은 전자 형식입니다. 의료 사무실 관리 보조원은 또한 의료 기록 관리 작업 중에 기밀 유지 지침을 준수해야합니다.
환자 진료실 기록 관리를 위한 법적 지침
환자 진료실 기록은 법적인 이유로 중요합니다. 정보가 문서화되지 않은 경우 이벤트 또는 절차가 발생했음을 입증 할 수 없습니다. 연방 거짓 주장 법에 따르면 환자 의료 기록을 10 년 동안 관리해야합니다.
모든 유형의 의료 절차,치료,지침 및 관리가 문서화되어야합니다. 환자의 의료 사무실 기록에 모든 항목은 법적 구속력이 있기 때문에,그것은 명확하게 작성해야합니다,정확하게,읽기 쉬운,그리고 날짜가 기입 될 수 있어야합니다.
의사는 의료 기록에 의견을 포함해서는 안됩니다. 의료 기록이 불완전하고 판독 할 수없는 경우 의사가 제공 한 진료 수준이 진료 표준 이하라고 제안 할 수 있습니다. 완전하고 정확하며 잘 문서화 된 의료 사무실 기록은 의사가 환자에게 적절한 치료를 제공했다는 증거입니다.
특허 의료기록의 종류
의료사무실 행정조무사가 관리하는 다양한 형태의 양식이 있다. 환자 등록 양식,환자 병력,신체 검사 양식,실험실 결과,진단 및 치료 계획,수술 보고서,후속 방문 및 전화 통화 기록,병원 퇴원 요약,동의서 및 환자와의 또는 환자에 대한 서신은 모두 처리 할 수있는 문서입니다.
환자 등록 양식-환자 등록 양식은 기본 인구 통계 정보(환자의 법적 이름,주소,전화 번호 및 생년월일)와 의료 보험 정보,비상 연락처 및 주치의가 포함 된 초기 양식입니다.
환자 병력-환자의 과거 병력에는 질병,수술,알레르기,현재 약물,가족 병력 및 사회적 습관이 포함됩니다. 사회적 습관에는 영양 식단,운동,담배 또는 약물 사용,알코올 섭취가 포함됩니다.
신체 검사 양식-신체 검사 양식은 환자의 시스템 검토 기록 및 일반적인 신체 검사 결과입니다. 일반적인 체력검사 도중 묻는 질문은 어떤 병 또는 조건든지에 의사를 기민하게 할 수 있는 현상 또는 어떤 표시든지 확인하기 위하여 이용됩니다. 의료 보조원은 환자의 생체 신호 검사와 함께 양식을 따를 것입니다.
실험실 결과-이들은 의사의 사무실 또는 병원에서 또는 독립적인 근원에 의해 실행된 시험의 결과입니다. 의사가 진행중인 테스트에서 이상을 쉽게 감지하고 관리 할 수 있도록 흐름 시트를 사용할 수 있습니다.
진단 및 치료 계획-진단 및 치료 계획은 환자의 의료 사무실 기록에 기록됩니다. 여기에는 치료 옵션,선택한 치료 옵션,환자에 대한 지침 및 처방 된 약물이 포함됩니다.
수술 보고서-모든 절차 및 수술은 의료 보고서에보고됩니다. 이들은 절차 도중 의사 또는 의학 조수에 의해 한 어떤 주든지 포함합니다.
후속 방문-후속 치료는 절차 또는 수술 후에 문서화됩니다.
전화 통화-방문 간 전화 통화가 의료 사무실 기록에 추가 될 수 있습니다. 이러한 시간 순서대로 또는 전화 연락처의 로그로 추가 할 수 있습니다.
병원 퇴원 요약-여기에는 검사,절차,수술,투여 된 약물 및 환자 방문 결과를 포함하여 환자의 병원 방문을 요약하는 정보가 포함됩니다.
동의서-환자에게 어떤 절차가 수행되기 전에 서명 된 정보에 입각 한 동의를 얻어야합니다. 환자는 제공되는 치료,가능한 결과 및 치료의 부작용을 이해해야합니다.
환자와의 또는 환자에 대한 서신–환자로부터 또는 환자에 대한 모든 서신은 환자의 의료 기록부에 보관되어야 한다. 각 문서에는 수령 날짜가 찍혀 있어야합니다. 팩스로 정보를 수신하면 보낸 사람이 원본 문서를 우편으로 보낼 책임이 있습니다.
의료 기록 관리 유형
소스 중심의 의료 기록,문제 중심의 의료 기록,비누 문서 및 체다 형식을 포함하여 환자 정보를 문서화하고 관리하는 다양한 방법이 있습니다. 소스 지향 및 문제 지향은 의료 기록에 환자 정보를 문서화하는 가장 일반적인 방법입니다.
소스 지향 의료 기록-소스 지향 의료 사무실 기록으로 환자 정보는 누가 데이터를 제공했는지에 따라 의료 차트에 정렬됩니다. 정보는 환자,의사,의료 사무실 관리 보조,병원,실험실,또는 다른 의료 시설에서 온 수 있습니다. 의료 기록은 연대순으로 정렬됩니다.
이러한 유형의 문서의 단점은 환자가 여러 해 간격으로 동일한 상태 또는 질병을 경험할 때 발생합니다. 역사적인 조건에 관하여 정보는 의학 사무실 기록의 더 오래된 단면도에서 남겨둘 수 있고 주치의에 의해 보이지 않을지도 모릅니다.
문제 지향 의료 기록-문제 지향 의료 사무실 기록은 환자의 과거 병력,초기 인터뷰의 정보,모든 신체 검사,검사,엑스레이 또는 기타 의료 절차의 모든 결과 및 결과에 대한 데이터베이스를 사용합니다. 그런 다음 각 조건 또는 진단에 다른 번호와 시작 날짜를 부여하기 위해 문제 목록이 만들어집니다.
각 문제에는 자세한 교육,진단 및 치료 요약이 있습니다. 마지막으로,진행 노트는 목록의 각 문제의 관리를 위해 포함되어 있습니다. 진행 노트는 시간순으로 기록됩니다.
비누 문서-비누는 주관적,객관적,평가 및 계획을 의미합니다. 이 정보는 특정 순서로 기록됩니다.
주관적인 데이터는 환자가 징후와 증상을 설명 할 때 발생합니다. 객관적인 데이터는 의사,검사 및 검사 결과에서 비롯됩니다. 평가는 환자의 문제의 진단 그리고 느낌을 포함합니다. 마지막으로 치료 옵션,약물,검사,환자 교육 및 후속 조치에 대한 행동 계획이 있습니다.
체다 형식-체다는 주요 불만,역사,검사,세부 사항,약물 및 복용량,평가 및 반환 방문을 의미합니다.
레코드가 코딩되는 방법
의료 사무실 관리 도우미가 일상적인 작업에 사용하는 의료 코딩의 세 가지 유형이 있습니다. 그 이유는 다음과 같습니다.의료 코딩을 국제적으로 표준화하는 데 도움이 됩니다. 국제 질병 분류는 의사 및 기타 의료 전문가의 진단을 기록하는 데 사용됩니다. 국제 표준을 따르는 영숫자 코드로 구성되어 있으며,환자를 치료하는 모든 의료 전문가가 진단을 동일한 방식으로 해석합니다.코딩은 미국 의학 협회가 관리하는 의료 절차를 코딩하기 위한 미국 표준입니다. 유럽고문고문은 제공되는 서비스를 식별하여 보험회사에 의해 얼마나 많은 의사들이 그들의 서비스에 대해 지불될 것인지를 결정하는데 도움을 줍니다.이 응용 프로그램은 의료 절차 코드,의료 절차 코드,의료 절차 코드,의료 절차 코드,의료 절차 코드,의료 절차 코드,의료 절차 코드,의료 절차 코드,의료 절차 코드,의료 절차 코드,의료 절차 코드,의료 절차 코드,의료 절차 코드,의료 절차 코드,의료 절차 코드,의료 절차 코드,의료 절차 코드,의료 절차 코드,의료 절차 코드,의료 절차 코드,의료 절차 코드,의료 절차 코드, 이 응용 프로그램은 의료 서비스,의료 서비스,의료 서비스,의료 서비스,의료 서비스,의료 서비스,의료 서비스,의료 서비스,의료 서비스,의료 서비스,의료 서비스,의료 서비스,의료 서비스,의료 서비스,의료 서비스,의료 서비스.
호치민시 코딩 시스템은 의료 전문가가 제공하고 메디 케어와 메디 케이드에 청구하는 특정 품목 및 서비스의 코딩을 표준화하기 위해 만들어졌습니다. 1996 년 히파 법은 메디 케어와 메디 케이드를 통해 보험 청구를 처리하기위한 필수 코딩을 사용했다.
의료 사무국 행정 보조원은 정확한 환자 의료 기록을 유지하기 위해이 6 개의 의료 기록을 암기해야합니다. 그들은 클라이언트의 낱말,명확성,완전성,간결,연대순 및 기밀성이다.
고객의 말-의료 사무실 행정 보조원은 항상 환자의 정확한 단어를 기록해야합니다. 그들은 문장을 바꾸거나 요약해서는 안됩니다. 정확한 단어는 의사와 의료 보조원이 환자의 상태를 완전히 이해하고 증상을 더 잘 관리하는 데 도움이됩니다.
명확성-환자의 상태를 설명 할 때 허용되는 의학 용어를 사용하십시오.
완전성-모든 양식을 완전히 작성하고 의료 사무실 기록에 작성된 표기법에 대한 완전한 정보를 제공하십시오.
간결함-짧고 요점. 시간을 절약하기 위해 의료 사무실 행정 보조원은 합의 된 약어를 사용할 수 있습니다.
시간 순서-의료 사무실 관리 보조는 그들이 만들어진 때 문서화하는 모든 항목을 날짜를해야합니다. 이는 환자 치료를 문서화하고 수행 된 의료 서비스에 대한 법적 문제를 해결하는 데 중요합니다.
기밀 유지-환자 의료 기록의 모든 정보는 기밀이며,의료 사무실 행정 보조원이 환자의 명시적인 서면 동의가없는 한 정보를 논의해서는 안됩니다. 유일한 예외는 환자에게 직접 치료를 제공하는 의료 인력에 대한 것입니다.
종이 파일 대 전자
사무실 기반의 의사의 거의 87%는 질병 통제 예방 센터(질병 통제 예방 센터)에 따르면,적외선 시스템의 형태를 사용합니다. 전자 건강 기록에는 환자의 병력,청구 정보,검사 결과 및 디지털 방식으로 관리되고 액세스 할 수있는 모든 의료 전문가가 액세스 할 수있는 기타 건강 정보가 포함됩니다.
이러한 유형의 기록은 사실상 유지되며 환자에게 최상의 치료를 제공하기 위해 다른 의료 전문가와 공유 할 수 있습니다. 의사의 사무실 또는 종이 의료 기록의 두꺼운 파일을 들고에 대 한 지정 된 다른 건강 관리 설정에 특정 공간을 갖는 대신 기록 사이버 공간에 보관 하 고 밀접 하 게 확보.
의료 사무실 관리 보조는 여전히 종이 의료 문서의 종류와 그 용도에 익숙해 져야합니다. 예를 들어 병력 조사,동의서,의료 차트,편지 및 메모를 포함하여 일부 양식은 여전히 종이 형식으로 사용됩니다.
의료 사무실 행정 보조원은 환자 의료 사무실 기록의 정확한 문서화와 유지 관리를 담당합니다. 정확하고 완전한 환자 의료 사무실 기록이 없으면 환자는 부적절한 치료를받을 수 있습니다.
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의료 사무실 관리 프로그램은 다양한 의료 및 비즈니스 환경에서 효율적이고 생산적인 사무실을 운영하는 데 중요한 역할을하면서 우수한 행정 지원을 제공하는 데 필요한 기술과 훈련을 학생들에게 준비합니다.
교실 수업과 실용적인 실습 교육의 조화를 통해 의료 사무실 관리 학생들은 환자 정보,환자 파일,파일 시스템 및 기록,보험 청구 제출 및 청구 및 코딩의 컴퓨터 데이터 입력에 대한 심층 교육을받습니다.
롱 아일랜드에서 의료 사무실 관리 보조가되는 방법에 대한 자세한 내용을 보려면 오늘 저희에게 연락하십시오.
