顎の手術は一人の男性の予算から2 27,119バイトを取る

何が与えます:ベアはここで二つの腹立たしい健康システムの落とし穴を打ちました:彼は同じ保険会社からの彼の前のもののように振る舞うように彼の新しい計画を期待しました—そして彼は彼の口が彼の体の残りの部分のように扱われることを期待しました。 どちらの常識的な概念は、アメリカの健康システムに真の表示されません。

通常、Bairの雇用主のような大企業は、労働者の医療費を支払うが、保険会社を使用してプロバイダーネットワークを維持し、請求を処理することを意味する「自 ベアが転職したとき、彼の保険適用範囲は両方の雇用者がPremeraを使用していたにもかかわらず変更されました。 それは口腔および顎顔面手術をカバーし、彼の前の雇用者からの彼の計画の下でアウトポケットの最大値だったので、ベアは彼の最初の手術のために$3,000を支払いました。

ベアは、同じ病院と同じ保険会社を使用することは、彼の治療の第二部で彼の費用が同様であることを意味すると予想した。 Bairの口腔および顎顔面外科医—最初の手順を実行した同じ医師-は、保険会社のオンラインポータルを通じてBairの利益をチェックし、それがカバーされると プレメラはまた、第二の手順は医学的に必要であったことに同意し、彼の医者の確認を送りました。

手術から約3ヶ月後、ベアは病院の大規模な請求書―彼が予想していたよりも約24,000ドル高い―を受け取ったことにショックを受けた。

彼がPremeraと呼ばれたとき、彼は彼の新しい計画がorthognathic外科として知られている再建顎のプロシージャのための適用範囲のlifetime5,000の寿命の限界を有したことを学 彼の医者は、練習がオンラインポータルを通じてそれらをレビューしたときに、情報がベアの利益に記載されていないと述べた。 プレメラは、彼の詳細な、ハードコピー、86ページのメンバー特典の小冊子に記載されていたので、彼は限界について知っている必要があるベアに語りました。

2014年のAffordable Care Actは、処方薬、実験室サービス、メンタルヘルスケアなどの治療カテゴリーの保険適用に関する生涯および年間の上限を撤廃しました。 ACAは、”本質的な健康上の利益”とみなされるものについての広範なカテゴリを一覧表示していますが、各州は、各カテゴリに含まれるサービスと提供されな Bariatric外科、物理療法および中絶は保険適用範囲がこのACAの規定の下で州によってたくさん変わることができる心配の例である。 Orthognathic外科はワシントン州の必要な医療補助として考慮されない。 それは時々化粧品の目的のためだけに行われます。 また、計画は時々歯科矯正の一部として外科をみなします—頻繁に適用範囲の限界を含みます。 しかし、Bairにとっては、それは明らかな医学的必要性でした。

orthognathic外科のためのACAの条件なしで、Premeraおよび自己被保険者の計画はさまざまなレベルの利点を提供し、年次および寿命の上限を課すことができる。

Premeraの広報担当者Courtney Wallace氏は、Bairは、生涯最大の利益を持たない元会社との計画から、5,000ドルの生涯最大の利益を持つ計画に移行したと述べた。

Martine Brousse、ヘルスケアの計算論争の患者を助けるAdvimedProの忍耐強い支持者そして所有者はBairが彼の健康の計画のネットワークの医者そして病院を使用し、彼の保険

彼女は、手術の数週間前に予定されていた手術の前に、スウェーデン人が彼にいくら支払わなければならないかを話すべきだと言った。 “それは病院の一部の失敗です”と彼女は言いました。

ジョージタウン大学健康保険改革センターの共同所長であるSabrina Corlette氏は、彼の最初の雇用主が手術の費用を負担したが、2番目の雇用主は負担しなかったことは公平ではないようだと述べた。 彼女は、bill27,000法案が過度に見え、lifetime5,000生涯の制限が非常に低いと述べた。 「本質的な健康上の利点は本当に重要な機能を果たし、隙間や穴があると人々は本当に傷つくことがあります」と彼女は言いました。

決議：ベアの医師は、病院の料金は、同じ手術のための無保険の患者の請求額の少なくとも三倍であると彼に言った。 ベア氏は、スウェーデン人は2年間にわたって法案を支払うことを提案したが、他の譲歩はしなかったと述べた。

スウェーデン人は、手術前にベアの保険給付を確認しなかった理由を言わず、被保険者であっても莫大な請求書に直面することを彼に知らせなかった。

スウェーデン当局者は声明の中で、「病院の価格設定は複雑で微妙だ」と述べた。 ベアの法案は、”彼が受け取ったすべてのケアを含み、専門的なサービスと専門知識、機器、手術室の時間が含まれていました。 彼はjaw5,000の彼の保険会社からの最大の利益を持っていた顎の手順を持っていました。 彼は彼の保険会社によってカバーされていない残高を請求されました。”

病院システムは、患者のカバレッジと病院の選択に合わせた見積もりを生成するオンラインツールも持っていると述べました。

しかし、オンラインツールは”orthognathic surgery”という用語については何も思い付いていませんでした。

Bairは、彼の手続きの費用のわずか.5,000をカバーするという決定を再考するためにPremeraに3回訴えた。 しかし保険会社は彼が彼の寿命のorthognathic外科利点を使い果たし、彼はあらゆる付加的な心配に責任があったことを言って各自を拒絶した。 2020年12月、州検事総長室に訴状を提出した。

数ヶ月後、スウェーデンはベアの請求額を27,000ドル以上から7,164ドルに引き下げた。

「手術前に患者も提供者もこの範囲の制限を認識していなかったため、外科医は患者に代わって法案を引き下げた」と病院はKHNに声明で語った。

Bairはより低い金額を支払うことに同意した。 “法案は、金融破滅$27,000がされているだろうよりも、少なくともはるかに管理しやすい数です”と彼は言いました。 “私はちょうどこの章を閉じて、上に移動することを楽しみにしています。”

彼の外科医は、彼が病院の法案と限られた保険と戦うのを助け、彼の法案を1 5,000から.10,000に減らした、とBairは言った。

Bair氏は、雇用主であるAdaptive Biotechnologiesが、医学的に必要な場合には、手術の5,000ドルの生涯制限を撤廃することを検討していると述べた。

手術後、ベアは片頭痛の頭痛がはるかに少なくなり、高血圧が低下したと述べた。 “私はより多くの通電を感じる”と彼は言った。

お持ち帰り: 計画された手術に直面したときは、病院、医師、保険会社に、どのくらいの請求書を担当するかについて話し、手続きの前に書面で入手してください。

「理論的には、あなたの保険を確認するためにあなたの提供者に頼ることができるはずですが、実際には、あなたの保険会社に自分で電話することがあ

ACAは保険適用期間および年間上限を撤廃したが、それは患者の状態で不可欠とみなされるサービスにのみ適用される。 顎の手術のような特定の手術が灰色の領域にあることに注意してください; 保険会社は、それらを必要な医療介入または医療処置でさえも考慮しないかもしれません。 Corletteは、健康計画は、生涯または年間の制限に近づいているときに患者に通知する必要があると述べたが、それは常に起こるとは限らない。

また、転職後も保険会社が同じままであっても、給付金はかなり異なる可能性があることに注意してください。

ベアは積極的な患者であり、州検事総長に訴えたことを称賛し、彼に肯定的な結果をもたらした。

Stephanie O’Neillはこのレポートでオーディオプロファイルを寄稿しました。

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