Le cartelle cliniche sono composte da molte sezioni diverse che descrivono la salute di un paziente, incluse informazioni e dati personali, condizioni fisiche e mentali, anamnesi, cure mediche attuali e cure mediche future.
Le cartelle cliniche del paziente servono a due usi. Il primo è quello di documentare le cure mediche per il paziente, e il secondo è quello di servire come un documento legale.
Esistono schemi di codifica specifici che un assistente amministrativo dell’ufficio medico deve padroneggiare per gestire le cartelle cliniche dell’ufficio medico. Mentre alcuni moduli sono più facili da gestire come documenti cartacei, gran parte di ciò che l’assistente amministrativo dell’ufficio medico manterrà è in formato elettronico. L’assistente amministrativo dell’ufficio medico deve anche rispettare le linee guida sulla riservatezza HIPAA durante le attività di gestione delle cartelle cliniche.
Linee guida legali per la gestione delle cartelle cliniche dei pazienti
Le cartelle cliniche dei pazienti sono importanti per motivi legali. Se le informazioni non sono documentate, non è possibile dimostrare che si è verificato un evento o una procedura. Secondo il Federal False Claims Act, è necessario che le cartelle cliniche dei pazienti siano gestite per 10 anni.
Tutti i tipi di procedure mediche, trattamenti, istruzioni e cure devono essere documentati. Poiché ogni voce nella cartella clinica del paziente è legalmente vincolante, deve essere scritta in modo chiaro, accurato, leggibile e deve essere datata e firmata in conformità con le linee guida HIPAA.
Il medico non dovrebbe mai includere opinioni in una cartella clinica. Se le cartelle cliniche sono incomplete e illeggibili, si può suggerire che il livello di assistenza fornito dal medico fosse inferiore allo standard di assistenza. Le registrazioni dell’ufficio medico complete, accurate e ben documentate sono la prova che un medico ha fornito le cure appropriate a un paziente.
Tipi di Patent Medical Records
Ci sono molti diversi tipi di forme che un assistente amministrativo ufficio medico gestirà. Il modulo di registrazione del paziente, l’anamnesi del paziente, i moduli di esame fisico, i risultati di laboratorio, i piani di diagnosi e trattamento, i rapporti operativi, i registri delle visite di follow-up e le telefonate, i riassunti delle dimissione ospedaliere, i moduli di consenso e la corrispondenza con o sui pazienti sono tutti documenti che possono trattare.
Modulo di registrazione del paziente-Il modulo di registrazione del paziente è un modulo iniziale che include informazioni demografiche di base-nome legale del paziente, indirizzo, numero di telefono e data di nascita—nonché informazioni sull’assicurazione medica, contatti di emergenza e medico di base.
Storia medica del paziente-La storia medica passata del paziente include malattie, interventi chirurgici, allergie, farmaci attuali, storia medica familiare e abitudini sociali. Le abitudini sociali includono dieta nutrizionale, esercizio fisico, uso di tabacco o droghe e consumo di alcol.
Modulo di esame fisico-Il modulo di esame fisico è una registrazione della revisione del paziente dei sistemi e dei risultati di un esame fisico generale. Le domande poste durante l’esame fisico generale vengono utilizzate per identificare eventuali segni o sintomi che possono avvisare il medico di qualsiasi malattia o condizione. L’assistente medico seguirà il modulo con un esame dei segni vitali del paziente.
Risultati di laboratorio-Questi sono i risultati dei test eseguiti nello studio del medico o in ospedale o da fonti indipendenti. Un foglio di flusso può essere utilizzato per il medico per rilevare e gestire facilmente le anomalie nei test in corso.
Piano di diagnosi e trattamento-Il piano di diagnosi e trattamento è registrato nella cartella clinica del paziente. Ciò includerà le opzioni di trattamento, l’opzione di trattamento selezionata, le istruzioni al paziente e i farmaci prescritti.
Rapporti operativi – Eventuali procedure e interventi chirurgici sono riportati nel referto medico. Questi includono eventuali note fatte dal medico o dall’assistente medico durante la procedura.
Visite di follow-up-L’assistenza di follow-up è documentata dopo una procedura o un intervento chirurgico.
Telefonate – Le telefonate tra una visita e l’altra possono essere aggiunte alla cartella clinica. Questi possono essere aggiunti in ordine cronologico o come un registro di contatti telefonici.
Riassunti di dimissione ospedaliera-Questi includono informazioni che riassumono la visita del paziente in ospedale, inclusi test, procedure, operazioni, farmaci somministrati e l’esito della visita del paziente.
Moduli di consenso-Un consenso informato firmato deve essere ottenuto prima di eseguire qualsiasi procedura su un paziente. Il paziente deve comprendere il trattamento offerto, i risultati che sono possibili, e gli eventuali effetti collaterali del trattamento.
Corrispondenza con o su un paziente – Tutta la corrispondenza scritta da o sul paziente deve essere conservata nella cartella clinica del paziente. Ogni documento deve essere timbrato con la data di ricezione. Se le informazioni vengono ricevute via fax, il mittente è responsabile dell’invio del documento originale nella posta.
Tipi di gestione delle cartelle cliniche
Esistono molti modi diversi per documentare e gestire le informazioni sui pazienti, tra cui cartelle cliniche orientate all’origine, cartelle cliniche orientate ai problemi, documentazione SOAP e formato CHEDDAR. Source-oriented e problem-oriented sono i modi più comuni per documentare le informazioni del paziente nelle cartelle cliniche.
Cartelle cliniche orientate alla fonte – Con le cartelle cliniche orientate alla fonte, le informazioni del paziente sono disposte nella cartella clinica in base a chi ha fornito i dati. Le informazioni potrebbero provenire dal paziente, dal medico, dall’assistente amministrativo dell’ufficio medico, dall’ospedale, dal laboratorio o da un’altra struttura medica. Le cartelle cliniche sono disposte in ordine cronologico.
Un inconveniente di questo tipo di documentazione si verifica quando un paziente sperimenta la stessa condizione o malattia a più anni di distanza. Le informazioni sulle condizioni storiche possono essere lasciate nelle sezioni più vecchie della cartella clinica e non possono essere viste dal medico curante.
Cartelle cliniche orientate ai problemi-Le cartelle cliniche orientate ai problemi utilizzano un database della storia medica passata del paziente, qualsiasi informazione dal colloquio iniziale, tutti i risultati e i risultati di tutti gli esami fisici, eventuali test, raggi X o altre procedure mediche. Quindi, viene creato un elenco di problemi per dare a ciascuna condizione o diagnosi un numero diverso e la data di inizio.
Ogni problema avrà un dettagliato riassunto educativo, diagnostico e del trattamento. Infine, sono incluse note di avanzamento per la gestione di ciascun problema nell’elenco. Le note di avanzamento sono registrate in ordine cronologico.
Documentazione SOAP-SOAP sta per soggettivo, obiettivo, valutazione e piano. Queste informazioni sono registrate in quell’ordine specifico.
I dati soggettivi provengono dal paziente mentre descrive segni e sintomi. I dati oggettivi provengono dal medico, dagli esami e dai risultati dei test. La valutazione include la diagnosi e l’impressione del problema di un paziente. Infine è il piano d’azione per le opzioni di trattamento, farmaci, test, educazione del paziente e follow-up.
Formato CHEDDAR-CHEDDAR sta per denuncia capo, storia, esame, dettagli, farmaci e dosaggi, valutazione, e visita di ritorno.
Come sono codificati i record
Esistono tre diversi tipi di codifica medica che l’assistente di amministrazione dell’ufficio medico utilizzerà nelle attività quotidiane. Includono ICD-10, CPT e HCPC.
Codifica ICD-10-L’uso di ICD-10 aiuta a standardizzare la codifica medica a livello internazionale. La classificazione internazionale delle malattie (ICD) viene utilizzata per registrare le diagnosi da parte di medici e altri professionisti medici. ICD è costituito da codici alfanumerici che seguono uno standard internazionale, assicurandosi che le diagnosi siano interpretate allo stesso modo da ogni operatore sanitario che tratta i pazienti.
CPT Coding – Current Procedural Terminology (CPT) coding è uno standard statunitense per la codifica delle procedure mediche mantenuto dalla American Medical Association (AMA). CPT identifica i servizi forniti e aiuta a determinare quanto i medici saranno pagati per i loro servizi dalle compagnie di assicurazione.
HCPCS-Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS) è un insieme di codici di procedura sanitaria basati sul sistema CPT dell’AMA. HCPCS è un processo di fatturazione medica utilizzato dai Centri per Medicare e Medicaid Services (CMS).
Il sistema di codifica HCPCS è stato creato per standardizzare la codifica di elementi e servizi specifici forniti da operatori sanitari e fatturati a Medicare e Medicaid. L’HIPPA Act del 1996 ha reso obbligatorio l’uso della codifica HCPC per l’elaborazione dei reclami assicurativi attraverso Medicare e Medicaid.
Le sei C delle cartelle cliniche
Gli assistenti amministrativi dell’ufficio medico dovrebbero memorizzare queste sei C per mantenere accurate le cartelle cliniche dei pazienti. Sono parole del cliente, chiarezza, completezza, concisione, ordine cronologico e riservatezza.
Parole del cliente – Gli assistenti amministrativi dell’ufficio medico devono sempre registrare le parole esatte del paziente. Non dovrebbero riformulare o riassumere frasi. Le parole esatte aiuteranno il medico e l’assistente medico a comprendere completamente le condizioni del paziente e gestire meglio i loro sintomi.
Chiarezza – Utilizzare la terminologia medica accettata quando si descrivono le condizioni di un paziente.
Completezza-Compilare tutti i moduli completamente e fornire informazioni complete per eventuali notazioni fatte nella cartella clinica.
Concisione-Sii breve e al punto. Per risparmiare tempo, l’assistente amministrativo dell’ufficio medico può utilizzare le abbreviazioni concordate.
Ordine cronologico-L’assistente amministrativo dell’ufficio medico deve datare tutte le voci per documentare quando sono state fatte. Questo è importante per documentare la cura del paziente e per risolvere eventuali questioni legali sui servizi medici eseguiti.
Riservatezza-Tutte le informazioni contenute nelle cartelle cliniche del paziente sono riservate e le informazioni non dovrebbero mai essere discusse a meno che l’assistente amministrativo dell’ufficio medico non abbia l’espresso consenso scritto del paziente. Le uniche eccezioni sono per il personale medico che fornisce assistenza diretta al paziente.
File elettronici contro cartacei
Quasi l ‘ 87% dei medici in ufficio utilizza una qualche forma di sistema EHR, secondo i Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Le cartelle cliniche elettroniche (EHR) includono la storia medica di un paziente, le informazioni di fatturazione, i risultati dei test e altre informazioni sanitarie gestite digitalmente e accessibili da tutti i professionisti medici con accesso.
Questo tipo di record è mantenuto virtualmente e può essere condiviso con altri operatori sanitari per contribuire a fornire la migliore cura per un paziente. Invece di avere una stanza specifica nello studio di un medico o in altre strutture sanitarie designate per contenere file spessi di cartelle cliniche cartacee, le registrazioni sono conservate nel cyberspazio e sono strettamente protette.
Un assistente amministrativo di un ufficio medico dovrà comunque acquisire familiarità con i diversi tipi di documenti medici cartacei e i loro usi. Alcuni moduli sono ancora utilizzati in formato cartaceo, tra cui, ad esempio, indagini anamnestiche, moduli di consenso, cartelle cliniche, lettere e memo.
L’assistente amministrativo dell’ufficio medico è responsabile della documentazione accurata e della manutenzione delle cartelle cliniche dei pazienti. Senza accurate e complete cartelle cliniche del paziente, il paziente può ricevere un trattamento inadeguato.
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