az orvosi nyilvántartások számos különböző szakaszból állnak, amelyek leírják a beteg egészségét, beleértve a személyes adatokat és adatokat, a fizikai és mentális állapotot, a kórtörténetet, a jelenlegi orvosi ellátást és a jövőbeli orvosi ellátást.
a beteg orvosi nyilvántartása kétféle felhasználást szolgál. Az első a beteg orvosi ellátásának dokumentálása, a második pedig jogi dokumentumként szolgál.
vannak speciális kódolási sémák, amelyeket az orvosi irodai adminisztratív asszisztensnek el kell sajátítania az orvosi irodai nyilvántartások kezeléséhez. Míg egyes űrlapok könnyebben kezelhetők papírdokumentumként,az orvosi rendelő adminisztratív asszisztensének nagy része elektronikus formátumban van. Az orvosi hivatal adminisztratív asszisztensének be kell tartania a HIPAA titoktartási irányelveit is az orvosi nyilvántartások kezelési feladatai során.
jogi irányelvek a betegek orvosi rendelőjének Nyilvántartáskezeléséhez
a betegek orvosi rendelőjének nyilvántartásai jogi okokból fontosak. Ha az információ nincs dokumentálva, akkor nem bizonyítható, hogy esemény vagy eljárás történt. A szövetségi hamis állításokról szóló törvény szerint, a betegek orvosi nyilvántartásait 10 évig kell kezelni.
minden típusú orvosi eljárást, kezelést, utasítást és ellátást dokumentálni kell. Mivel a beteg orvosi rendelőjének minden bejegyzése jogilag kötelező érvényű, világosan, pontosan, olvashatóan kell megírni, keltezni és aláírni kell a HIPAA irányelveinek megfelelően.
az orvosnak soha nem szabad véleményt tartalmaznia az orvosi nyilvántartásban. Ha az orvosi feljegyzések hiányosak és olvashatatlanok, akkor feltételezhető, hogy az orvos által nyújtott ellátás szintje az ellátás színvonala alatt volt. A teljes, pontos és jól dokumentált orvosi irodai nyilvántartások bizonyítják, hogy az orvos megfelelő ellátást nyújtott a betegnek.
a szabadalmi orvosi nyilvántartások típusai
számos különböző típusú űrlap létezik, amelyeket az orvosi hivatal adminisztratív asszisztense kezel. A beteg regisztrációs űrlapja, a beteg kórtörténete, a fizikális vizsgálati űrlapok, a laboratóriumi eredmények, a diagnózis és a kezelési tervek, az operatív jelentések, a nyomon követési látogatások és telefonhívások nyilvántartása, a kórházi elbocsátási összefoglalók, a beleegyezési űrlapok, valamint a betegekkel vagy a betegekkel folytatott levelezés mind olyan dokumentumok, amelyekkel foglalkozhatnak.
Betegregisztrációs űrlap – a betegregisztrációs űrlap egy kezdeti űrlap, amely tartalmazza az alapvető demográfiai információkat—a beteg hivatalos nevét, címét, telefonszámát és születési dátumát—, valamint az egészségbiztosítási információkat, a sürgősségi kapcsolatokat és az alapellátási orvost.
beteg kórtörténete – a beteg korábbi kórtörténete magában foglalja a betegségeket, műtéteket, allergiákat, jelenlegi gyógyszereket, családi kórtörténetet és társadalmi szokásokat. A társadalmi szokások magukban foglalják a táplálkozási étrendet, a testmozgást, a dohány-vagy kábítószer-fogyasztást, valamint az alkoholfogyasztást.
fizikális vizsgálati forma – a fizikális vizsgálati forma a rendszerek betegvizsgálatának és az általános fizikális vizsgálat eredményeinek nyilvántartása. Az általános fizikai vizsgálat során feltett kérdések olyan jelek vagy tünetek azonosítására szolgálnak, amelyek figyelmeztethetik az orvost bármilyen betegségre vagy állapotra. Az orvosi asszisztens nyomon követi az űrlapot a beteg létfontosságú jeleinek vizsgálatával.
laboratóriumi eredmények-ezek az orvosi rendelőben vagy kórházban vagy független forrásokból végzett vizsgálatok eredményei. Az áramlási lap használható az orvos számára, hogy könnyen észlelje és kezelje a rendellenességeket a folyamatban lévő vizsgálatok során.
diagnózis és kezelési terv – a diagnózist és a kezelési tervet rögzítik a beteg orvosi rendelőjében. Ez magában foglalja a kezelési lehetőségeket, a kiválasztott kezelési lehetőséget, a betegnek szóló utasításokat és az előírt gyógyszereket.
operatív jelentések – minden eljárást és műtétet az orvosi jelentés tartalmaz. Ezek közé tartoznak az orvos vagy az orvosi asszisztens által az eljárás során tett megjegyzések.
utólagos látogatások-az utókezelést eljárás vagy műtét után dokumentálják.
telefonhívások – a látogatások közötti telefonhívások hozzáadhatók az orvosi rendelőhöz. Ezeket időrendi sorrendben vagy a telefonos kapcsolatok naplójaként lehet hozzáadni.
kórházi mentesítési összefoglalók – ezek olyan információkat tartalmaznak, amelyek összefoglalják a beteg kórházi látogatását, beleértve a teszteket, eljárásokat, műveleteket, beadott gyógyszereket és a beteg látogatásának eredményét.
beleegyezési űrlapok – aláírt, tájékozott beleegyezést kell beszerezni, mielőtt bármilyen eljárást elvégeznének a betegen. A betegnek meg kell értenie a kínált kezelést, a lehetséges eredményeket és a kezelés bármely mellékhatását.
levelezés a beteggel vagy a betegről – a betegtől vagy a betegről szóló összes írásbeli levelezést a beteg orvosi rendelőjében kell tartani. Minden dokumentumot le kell bélyegezni a kézhezvétel dátumával. Ha az információ faxon érkezik, a feladó felelős az eredeti dokumentum postai küldéséért.
orvosi nyilvántartások kezelési típusai
a beteginformációk dokumentálásának és kezelésének számos módja van, beleértve a forrásorientált orvosi nyilvántartásokat, a problémaorientált orvosi nyilvántartásokat, a SOAP dokumentációt és a CHEDDAR formátumot. A forrás-orientált és a probléma-orientált a leggyakoribb módja annak, hogy dokumentálja a beteginformációkat az orvosi nyilvántartásokban.
Forrásorientált orvosi nyilvántartások-forrásorientált orvosi irodai nyilvántartásokkal a beteginformációk az orvosi táblázatban vannak elrendezve annak alapján, hogy ki szolgáltatta az adatokat. Az információ a betegtől származhatott, orvos, orvosi irodai adminisztrációs asszisztens, Kórház, laboratórium, vagy más egészségügyi intézmény. Az orvosi nyilvántartások időrendi sorrendben vannak elrendezve.
az ilyen típusú dokumentáció hátránya akkor fordul elő, ha a beteg ugyanazt az állapotot vagy betegséget tapasztalja több év különbséggel. A történelmi körülményekre vonatkozó információk az orvosi rendelő régebbi szakaszaiban maradhatnak, és a kezelőorvos nem láthatja őket.
Problem-Oriented Medical Records-Problem-oriented medical office records használja az adatbázist a beteg korábbi kórtörténetét, bármilyen információt a kezdeti interjú, az összes megállapítások és eredmények minden fizikai vizsgálatok, vizsgálatok, röntgen, vagy más orvosi eljárások. Ezután létrejön egy problémalista, amely minden feltételnek vagy diagnózisnak más számot és a kezdés dátumát adja meg.
minden probléma részletes oktatási, diagnosztikai és kezelési összefoglalóval rendelkezik. Végül, előrehaladási megjegyzések szerepelnek a lista minden problémájának kezeléséhez. Az előrehaladási jegyzeteket időrendi sorrendben rögzítik.
SOAP dokumentáció – a SOAP jelentése szubjektív, objektív, értékelés és terv. Ezt az információt az adott sorrendben rögzítik.
szubjektív adatok a betegtől származnak, amikor leírja a jeleket és tüneteket. Az objektív adatok az orvostól, a vizsgálatoktól és a vizsgálati eredményektől származnak. Az értékelés magában foglalja a beteg problémájának diagnózisát és benyomását. Végül a kezelési lehetőségek, a gyógyszerek, a tesztek, a betegoktatás és a nyomon követés cselekvési terve.
CHEDDAR formátum – a CHEDDAR a fő panasz, történelem, vizsgálat, részletek, gyógyszerek és adagok, értékelés és visszatérő látogatás.
a rekordok kódolása
három különböző típusú orvosi kódolás létezik, amelyeket az orvosi irodai adminisztrációs asszisztens a napi feladatokban fog használni. Ezek közé tartozik az ICD-10, a CPT és a HCPC.
ICD-10 kódolás – az ICD-10 használata segít az orvosi kódolás nemzetközi szabványosításában. A betegségek nemzetközi osztályozása (ICD) az orvosok és más egészségügyi szakemberek diagnózisainak rögzítésére szolgál. Az ICD alfanumerikus kódokból áll, amelyek egy nemzetközi szabványt követnek, ügyelve arra, hogy a diagnózisokat minden, a betegeket kezelő egészségügyi szakember ugyanúgy értelmezze.
CPT kódolás – a jelenlegi eljárási terminológia (CPT) kódolás egy amerikai szabvány az orvosi eljárások kódolására, amelyet az American Medical Association (AMA) tart fenn. A CPT azonosítja a nyújtott szolgáltatásokat, és segít meghatározni, hogy a biztosítótársaságok mennyit fizetnek az orvosoknak szolgáltatásaikért.
HCPCS – Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS) az AMA CPT rendszerén alapuló egészségügyi eljáráskódok összessége. A HCPC egy orvosi számlázási folyamat, amelyet a Medicare és Medicaid Services (CMS) központok használnak.
a HCPCS kódolási rendszert azért hozták létre, hogy szabványosítsa az egészségügyi szakemberek által nyújtott és a Medicare és a Medicaid számára kiszámlázott termékek és szolgáltatások kódolását. Az 1996-os HIPPA törvény kötelezővé tette a HCPC-k kódolását a biztosítási igények Medicare és Medicaid általi feldolgozásához.
az orvosi nyilvántartások hat C-je
az orvosi irodai adminisztratív asszisztenseknek meg kell jegyezniük ezt a hat C-t a beteg pontos orvosi nyilvántartásának fenntartása érdekében. Ezek az ügyfél szavai, egyértelműség, teljesség, tömörség, időrendi sorrend és titoktartás.
ügyfél szavai – az orvosi irodai adminisztratív asszisztenseknek mindig rögzíteniük kell a beteg pontos szavait. Nem szabad átfogalmazniuk vagy összefoglalniuk a mondatokat. A pontos szavak segítenek az orvosnak és az orvosi asszisztensnek teljesen megérteni a beteg állapotát és jobban kezelni a tüneteket.
Clarity – használjon elfogadott orvosi terminológiát a beteg állapotának leírásakor.
teljesség-töltse ki az összes űrlapot, és teljes körű tájékoztatást adjon az orvosi rendelőben szereplő jelölésekről.
tömörség – legyen rövid és lényegre törő. Időmegtakarítás érdekében az orvosi rendelő adminisztratív asszisztense használhatja a megállapodott rövidítéseket.
időrendi sorrend – az orvosi rendelő adminisztratív asszisztensének minden bejegyzést dokumentálnia kell, amikor készültek. Ez fontos a betegellátás dokumentálásához és az elvégzett orvosi szolgáltatásokkal kapcsolatos jogi kérdések megoldásához.
titoktartás – a beteg orvosi nyilvántartásában szereplő összes információ bizalmas, és az információkat soha nem szabad megvitatni, kivéve, ha az orvosi rendelő adminisztratív asszisztense rendelkezik a beteg kifejezett írásbeli hozzájárulásával. Az egyetlen kivétel az orvosi személyzet, aki közvetlen ellátást nyújt a betegnek.
elektronikus Versus papír fájlok
az irodai orvosok csaknem 87 százaléka használ valamilyen EHR-rendszert, a Centers for Disease Control and Prevention (CDC) szerint. Az elektronikus egészségügyi nyilvántartások (EHR) tartalmazzák a beteg kórtörténetét, számlázási adatait, teszteredményeit és egyéb, digitálisan kezelt egészségügyi információkat, amelyeket minden hozzáféréssel rendelkező egészségügyi szakember elérhet.
ez a fajta nyilvántartás virtuálisan vezethető, és megosztható más egészségügyi szakemberekkel, hogy segítsen a beteg legjobb ellátásában. Ahelyett, hogy egy speciális helyiség lenne az orvosi rendelőben vagy más egészségügyi intézményben, amelyet vastag papírdokumentumok tárolására jelöltek ki, a nyilvántartásokat a kibertérben tartják, és szorosan rögzítve vannak.
az orvosi rendelő adminisztratív asszisztensének továbbra is meg kell ismernie a papír orvosi dokumentumok különböző típusait és azok használatát. Egyes űrlapokat továbbra is papír formátumban használnak, beleértve például a kórtörténeti felméréseket, a beleegyezési űrlapokat, az orvosi diagramokat, a leveleket és az emlékeztetőket.
az orvosi rendelő adminisztratív asszisztense felelős a beteg orvosi rendelőjének pontos dokumentálásáért és karbantartásáért. Pontos és teljes betegorvosi nyilvántartás nélkül a beteg nem megfelelő kezelést kaphat.
szeretne többet megtudni a különböző típusú Iratkezelési és az orvosi hivatal adminisztratív asszisztens? Készen áll egy izgalmas új karrierre az egészségügy területén?
a Medical Office Administration program felkészíti a hallgatókat a készségek és képzés szükséges, hogy kiváló adminisztratív támogatást, miközben dolgozik, és kulcsszerepet játszik a futás egy hatékony, produktív iroda a különböző orvosi és üzleti környezetben.
az osztálytermi oktatás és a gyakorlati gyakorlati képzés keveréke révén az orvosi irodai adminisztrációs hallgatók mélyreható oktatást kapnak a beteginformációk, a betegfájlok, a nyilvántartási rendszerek és nyilvántartások, a biztosítási igények benyújtása, valamint a számlázás és a kódolás számítógépes adatbevitelében.
vegye fel velünk a kapcsolatot még ma, hogy többet megtudjon arról, hogyan válhat orvosi irodai adminisztratív asszisztenssé Long Island-en.
