leukakirurgia vie 27 119 dollarin pureman yhden miehen budjetista

what Gives: Bair hit two maddening health system sudenkuoppia here: hän odotti hänen uusi suunnitelma käyttäytyä kuin hänen edellinen samalta vakuutusyhtiö — ja hän odotti hänen suunsa kohdellaan kuin hänen muu kehonsa. Kumpikaan tervejärkinen käsitys ei pidä paikkaansa Amerikan terveydenhuoltojärjestelmässä.

tyypillisesti suuryritykset, kuten Bairin työnantajat, ”itse vakuuttavat” eli maksavat työntekijöidensä terveydenhoitokulut, mutta käyttävät vakuutusyhtiöitä palveluntarjoajaverkostojen ylläpitämiseen ja korvaushakemusten käsittelyyn. Kun Bair vaihtoi työpaikkaa, hänen vakuutusturvansa muuttui, vaikka molemmat työnantajat käyttivät Premeraa. Bair maksoi ensimmäisestä leikkauksestaan 3 000 dollaria, koska se oli hänen aiemman työnantajansa suunnitelman mukainen maksimisumma, joka kattoi suu-ja leukakirurgian.

Bair oletti, että saman sairaalan ja saman vakuutuskuljettajan käyttäminen merkitsisi sitä, että hänen hoitonsa toisen osan kustannukset olisivat samanlaiset. Bairin suu — ja leukakirurgi — sama lääkäri, joka suoritti ensimmäisen toimenpiteen-tarkisti Bairin edut vakuutuksenantajansa verkkoportaalin kautta ja arveli sen olevan katettu. Premera lähetti lääkärilleen myös vahvistuksen siitä, että toinen toimenpide oli lääketieteellisesti välttämätön.

noin kolme kuukautta leikkauksen jälkeen Bair sai järkytyksekseen suuren sairaalalaskun — noin 24 000 dollaria odotettua suuremman.

kun hän soitti Premeralle, hän sai tietää, että hänen uudessa suunnitelmassaan oli 5 000 dollarin elinikäinen kattavuusraja ortognaattiseksi kirurgiaksi kutsutulle rekonstruktiiviselle leukaleikkaukselle, jota pidetään joskus pikemminkin hammaslääketieteellisenä kuin lääketieteellisenä toimenpiteenä. Hänen lääkärinsä mukaan Bairin hyödyissä ei huomattu tietoja, kun praktiikka tarkasteli niitä verkkoportaalin kautta. Premera kertoi Bairille, että hänen olisi pitänyt tietää rajasta, koska se oli listattu hänen yksityiskohtaiseen, painettuun, 86-sivuiseen jäsenetu-vihkoonsa.

Affordable Care Act poisti vuonna 2014 vakuutusturvan elinikäiset ja vuosittaiset ylärajat hoitoluokilta, kuten reseptilääkkeiltä, laboratoriopalveluilta ja mielenterveyspalveluilta. Vaikka ACA luettelee laajoja kategorioita siitä, mitä pidetään” olennaisena terveyshyötynä”, kukin valtio päättää, mitkä palvelut sisältyvät kuhunkin luokkaan ja mitä laajuutta tai kestoa on tarjottava. Bariatrinen leikkaus, fysioterapia ja abortti ovat esimerkkejä hoidosta, jonka vakuutusturva voi vaihdella paljon osavaltioittain tämän ACA-säännöksen nojalla. Ortognaattista leikkausta ei pidetä Washingtonissa olennaisena terveyshyötynä. Sitä tehdään joskus vain kosmeettisiin tarkoituksiin. Suunnitelmissa leikkausta pidetään toisinaan myös osana oikomishoitoa, johon liittyy usein kattavuuden rajoituksia. Mutta Bairille se oli selvä lääketieteellinen välttämättömyys.

ilman ORTOGNAATTISTA kirurgiaa koskevaa ACA-vaatimusta Premera-ja omavakuutusjärjestelmillä voidaan tarjota eritasoisia etuuksia, ja niissä voidaan määrätä vuosittaiset ja elinikäiset ylärajat.

Premeran tiedottaja Courtney Wallace sanoi Bairin siirtyneen entisen yrityksensä kanssa tehdystä suunnitelmasta, jolla ei ollut elinikäistä enimmäisetua, suunnitelmaan, jossa on 5 000 dollarin elinikäinen enimmäisetu.

Martine Brousse, Potilasasiamies ja omistaja AdvimedPro, joka auttaa potilaita terveydenhuollon laskutus riitoja, sanoi Bair toimi asianmukaisesti käyttämällä lääkärin ja sairaalan hänen terveys suunnitelma verkossa ja tarkistaa hänen lääkäri hänen vakuutusturva.

hänen mukaansa ruotsalaisen olisi pitänyt kertoa hänelle ennen leikkausta — joka oli suunniteltu viikkoja etukäteen-kuinka paljon hän joutuisi maksamaan. ”Se on epäonnistuminen osassa sairaalaa”, hän sanoi.

Sabrina Corlette, Georgetownin yliopiston Sairausvakuutusuudistuskeskuksen toinen johtaja, sanoi, ettei tunnu reilulta, että hänen ensimmäinen työnantajansa kattoi hänen leikkauksensa kustannukset, mutta toinen työnantaja ei. Hänen mukaansa 27 000 dollarin lasku tuntui kohtuuttomalta ja 5 000 dollarin elinikäraja hyvin alhaiselta. ”Olennaiset terveyshyödyt palvelevat todella tärkeää tehtävää, ja kun on aukkoja tai aukkoja, ihmiset voivat todella loukkaantua”, hän sanoi.

päätöslauselma: Bairin lääkäri kertoi hänelle sairaalamaksun olevan vähintään kolminkertainen verrattuna siihen, mitä Ruotsi veloittaa vakuuttamattomilta potilailta samasta leikkauksesta. Bairin mukaan ruotsalainen tarjoutui antamaan hänen maksaa laskun kahden vuoden aikana, mutta ei tehnyt muita myönnytyksiä.

ruotsalainen ei suostunut kertomaan, miksi se ei varmistanut Bairin vakuutusetuja ennen leikkausta tai kertonut, että edessä olisi valtava lasku, vaikka hän oli vakuutettu.

”sairaaloiden hinnoittelu on monimutkaista ja vivahteikasta”, ruotsalaisviranomaiset sanoivat lausunnossaan. Bairin lasku ” sisälsi kaiken hänen saamansa hoidon, johon sisältyi erikoispalvelut ja asiantuntemus, laitteet ja leikkaussaliaika. Hänelle tehtiin leukaleikkaus, jonka vakuutuksenantaja sai maksimissaan 5 000 dollarin hyödyn. Vakuutuksenantaja laskutti häneltä saldon, jota vakuutusyhtiö ei kattanut.”

sairaalajärjestelmä sanoi, että sillä on myös verkkotyökalu, joka tuottaa potilaiden kattavuuteen ja sairaalan valintaan räätälöityjä arvioita.

verkkotyökalu ei kuitenkaan keksinyt mitään termistä ”ortognaattinen leikkaus”.

Bair vetosi kolmesti Premeraan, jotta tämä harkitsisi uudelleen päätöstään kattaa vain 5 000 dollaria menettelynsä kustannuksista. Vakuutuksenantaja kuitenkin hylkäsi jokaisen väittäen, että hän oli käyttänyt elinikäisen orthognathic leikkausedun ja hän oli vastuussa kaikesta lisähoidosta. Kun ruotsalainen ei suostunut alentamaan kulujaan, hän teki asiasta kantelun joulukuussa 2020 Valtakunnansyyttäjänvirastoon.

muutamaa kuukautta myöhemmin Ruotsi laski Bairin laskun yli 27 000 dollarista 7 164 dollariin.

”koska potilas tai hänen hoitajansa eivät olleet tietoisia tästä kattavuuden rajoituksesta ennen toimenpidettä, kirurgi puolsi potilaan puolesta laskun alentamista”, sairaala kertoi KHN: lle lausunnossaan.

Bair suostui maksamaan pienemmän summan. ”Lasku on ainakin paljon hallittavampi luku kuin 27 000 dollarin taloudellinen tuho olisi ollut”, hän sanoi. ”Odotan innolla tämän luvun päättymistä ja siirtymistä eteenpäin.”

hänen kirurginsa, joka auttoi häntä taistelemaan sairaalalaskua ja rajoitettua vakuutusturvaa vastaan, alensi hänen laskunsa 5 000 dollariin 10 000 dollarista, Bair sanoi.

Bair sanoi, että hänen työnantajansa Adaptive Biotechnologies tutkii 5 000 dollarin elinikärajan poistamista toimenpiteeltä silloin, kun se on lääketieteellisesti välttämätöntä.

leikkauksen jälkeen Bairin mukaan hän saa huomattavasti vähemmän migreenipäänsärkyä ja hänen korkea verenpaineensa on laskenut. ”Tunnen oloni paljon energisemmäksi”, hän sanoi.

The Takeaway: Kun kohtaat suunnitellun leikkauksen, keskustele sairaalan, lääkärin ja vakuutuksenantajan kanssa siitä, kuinka suuri osa laskusta on sinun vastuullasi — ja hanki se kirjallisena ennen mitään toimenpidettä.

”teoriassa pitäisi voida luottaa siihen, että palveluntarjoaja vahvistaa kattavuutensa, mutta käytännössä on oman edun mukaista soittaa itse vakuutuksenantajalleen”, Corlette sanoi.

vaikka ACA poisti elinikäiset ja vuosittaiset kattavuusrajat, tämä koskee vain potilaan tilassa välttämättömiä palveluja. Huomaa, että tietyt leikkaukset – kuten leuan leikkaus-makaavat harmaalla alueella; vakuutusyhtiöt eivät välttämättä pidä niitä välttämättömänä lääketieteellisenä toimenpiteenä tai edes lääketieteellisenä toimenpiteenä lainkaan. Corlette sanoi terveyssuunnitelmien pitäisi ilmoittaa potilaille, kun he ovat sulkemassa eliniän tai vuosittaisen rajoja, mutta niin ei aina tapahdu.

muista myös, että vaikka vakuutuksenantajasi saattaa pysyä samana työpaikan vaihdon jälkeen, etusi voivat olla aivan erilaiset.

kehuja Bairille siitä, että hän oli proaktiivinen potilas ja vetosi osavaltion oikeusministeriin — mikä sai hänelle myönteisen tuloksen.

Stephanie O ’ Neill osallistui ääniprofiiliin tämän raportin myötä.

Bill of the Month on KHN: n ja NPR: n joukkoistettu tutkimus, joka purkaa ja selittää lääkärilaskuja. Onko sinulla mielenkiintoinen lääkärilasku, jonka haluat jakaa kanssamme? Kerro siitä!