potilastiedot koostuvat monista eri osioista, jotka kuvaavat potilaan terveyttä, mukaan lukien henkilökohtaiset tiedot ja tiedot, fyysinen ja henkinen kunto, sairaushistoria, nykyinen sairaanhoito ja tuleva sairaanhoito.
potilaan potilastiedot palvelevat kahta käyttötarkoitusta. Ensimmäinen on dokumentoida potilaan lääketieteellinen hoito ja toinen toimii oikeudellisena asiakirjana.
on olemassa erityisiä koodausjärjestelmiä, jotka lääketieteellisen toimiston hallinnollisen avustajan on hallittava hoitaakseen lääketieteellisen toimiston arkistoja. Vaikka joitakin lomakkeita on helpompi hallita paperisina asiakirjoina, suuri osa siitä, mitä lääkintätoimiston hallinnollinen avustaja säilyttää, on sähköisessä muodossa. Lääkäritoimiston hallintoavustajan on myös noudatettava HIPAA-luottamuksellisuusohjeita potilastietojen hallintatehtävissä.
oikeudelliset ohjeet potilastietojen hallintaan
potilastietojen käsittely on tärkeää oikeudellisista syistä. Jos Tietoja ei ole dokumentoitu, ei voida todistaa, että jokin tapahtuma tai toimenpide tapahtui. Liittovaltion False Claims Act-lain mukaan potilaan potilastietoja on hallittava 10 vuoden ajan.
kaikki lääketieteelliset toimenpiteet, hoidot, ohjeet ja hoito on dokumentoitava. Koska jokainen potilastietokannan merkintä on oikeudellisesti sitova, se on kirjoitettava selkeästi, tarkasti ja luettavasti, ja se on päivättävä ja allekirjoitettava HIPAA-ohjeiden mukaisesti.
lääkärin ei tulisi koskaan sisällyttää lausuntoja potilastietoihin. Jos potilastiedot ovat puutteellisia ja lukukelvottomia, voidaan esittää, että lääkärin antama hoidon taso oli alle hoidon tason. Lääkäritoimiston tiedot, jotka ovat täydellisiä, tarkkoja ja hyvin dokumentoituja, ovat todisteita siitä, että lääkäri antoi asianmukaista hoitoa potilaalle.
Patenttitietojen tyypit
on olemassa monia erityyppisiä lomakkeita, joita lääkintätoimiston hallinnollinen avustaja hoitaa. Potilaan rekisteröintilomake, potilaan sairaushistoria, lääkärintarkastuslomakkeet, laboratoriotulokset, diagnoosi-ja hoitosuunnitelmat, operaatioraportit, seurantakäyntien ja puhelujen tallenteet, sairaalasta poistumisen tiivistelmät, suostumuslomakkeet ja kirjeenvaihto potilaiden kanssa tai heistä ovat kaikki asiakirjoja, joita he voivat käsitellä.
potilaan rekisteröintilomake-potilaan rekisteröintilomake on alustava lomake, joka sisältää perusdemografiset tiedot—potilaan virallinen nimi, osoite, puhelinnumero ja syntymäaika—sekä sairausvakuutustiedot, hätäyhteydet ja perusterveydenhuollon lääkäri.
potilaan sairaushistoria – potilaan aiempi sairaushistoria sisältää sairaudet, leikkaukset, allergiat, nykyiset lääkkeet, perheen sairaushistorian ja sosiaaliset tavat. Sosiaalisia tapoja ovat ravitsemuksellinen ruokavalio, liikunta, tupakan tai huumeiden käyttö sekä alkoholin käyttö.
Lääkärintarkastuslomake-lääkärintarkastuslomake on tallenne potilaskatselmuksesta ja yleisen lääkärintarkastuksen tuloksista. Yleisen lääkärintarkastuksen aikana esitettyjen kysymysten avulla tunnistetaan kaikki merkit tai oireet, jotka voivat varoittaa lääkäriä kaikista sairauksista tai olosuhteista. Lääkintöavustaja tutkii lomakkeen jälkeen potilaan elintoiminnot.
laboratoriotulokset – nämä ovat lääkärin vastaanotolla tai sairaalassa tai riippumattomista lähteistä tehtyjen tutkimusten tuloksia. Flow sheet voidaan käyttää lääkärin helposti havaita ja hallita poikkeavuuksia käynnissä testaus.
diagnoosi ja hoitosuunnitelma – diagnoosi ja hoitosuunnitelma kirjataan potilaan lääkäritoimiston rekisteriin. Tämä sisältää hoitovaihtoehdot, valitun hoitovaihtoehdon, ohjeet potilaalle ja määrätyt lääkkeet.
operatiivinen raportti – kaikki toimenpiteet ja leikkaukset ilmoitetaan lääkärinlausunnossa. Näihin kuuluvat lääkärin tai lääkärin avustajan toimenpiteen aikana tekemät muistiinpanot.
seurantakäynnit-Seurantahoito dokumentoidaan toimenpiteen tai leikkauksen jälkeen.
puhelinsoitot-käyntien väliset puhelut voidaan lisätä lääkäritoimiston rekisteriin. Ne voidaan lisätä aikajärjestyksessä tai puhelinyhteyksien lokina.
sairaalasta kotiutumisen tiivistelmät – nämä sisältävät tietoja, joissa on yhteenveto potilaan sairaalakäynnistä, mukaan lukien testit, toimenpiteet, operaatiot, annetut lääkkeet ja potilaan käynnin tulokset.
suostumuslomakkeet-allekirjoitettu tietoon perustuva suostumus on hankittava ennen kuin potilaalle tehdään mitään toimenpidettä. Potilaan on ymmärrettävä tarjottu hoito, tulokset, jotka ovat mahdollisia, ja mahdolliset haittavaikutukset hoidon.
kirjeenvaihto potilaan kanssa tai siitä – kaikki potilaan lähettämä tai sitä koskeva kirjallinen kirjeenvaihto on säilytettävä potilaan lääkärinlausunnossa. Jokaiseen asiakirjaan on merkittävä vastaanottopäivä. Jos tiedot saadaan faksilla, lähettäjä on vastuussa alkuperäisen asiakirjan lähettämisestä postissa.
potilastietojen hallintatyypit
potilastietojen dokumentointiin ja hallintaan on monia erilaisia tapoja, kuten lähdepainotteiset potilastiedot, ongelmalähtöiset potilastiedot, SOAP-dokumentaatio ja CHEDDAR-formaatti. Lähdelähtöisyys ja ongelmalähtöisyys ovat yleisimpiä tapoja dokumentoida potilastietoja potilastietoihin.
Lähdepainotteiset potilastiedot-lähdepainotteisilla lääkintätoimiston tiedoilla potilastiedot on järjestetty lääkärikaavioon sen mukaan, kuka tiedot on toimittanut. Tieto on voinut tulla potilaalta, lääkäriltä, lääkintätoimiston hallintoapulaiselta, sairaalalta, laboratoriolta tai muulta lääketieteelliseltä laitokselta. Potilastiedot on järjestetty aikajärjestykseen.
tämän tyyppisessä dokumentaatiossa esiintyy haittapuolia, kun potilaalla on sama vaiva tai sairaus usean vuoden välein. Tiedot historiallisista olosuhteista voidaan jättää vanhemmissa osissa lääketieteellisen toimiston kirjaa ja voi nähdä hoitava lääkäri.
Problem-Oriented Medical Records-Problem-oriented medical office records käyttää tietokantaa potilaan aiemmasta sairaushistoriasta, ensimmäisestä haastattelusta saaduista tiedoista, kaikista fyysisistä tutkimuksista, kokeista, röntgenkuvista tai muista lääketieteellisistä toimenpiteistä saaduista havainnoista ja tuloksista. Sitten luodaan ongelmalista, jossa jokaiselle sairaudelle tai diagnoosille annetaan eri numero ja sen alkamispäivä.
jokaisesta ongelmasta on yksityiskohtainen koulutus -, diagnostiikka-ja hoitoyhteenveto. Lopuksi luetteloon sisällytetään edistymismuistiot kunkin ongelman hallintaa varten. Edistymismuistiot kirjataan aikajärjestyksessä.
SOAP Documentation-SOAP tarkoittaa subjektiivista, objektiivista, arviointia ja suunnitelmaa. Nämä tiedot kirjataan kyseisessä järjestyksessä.
subjektiiviset tiedot tulevat potilaalta, koska hän kuvaa merkkejä ja oireita. Objektiiviset tiedot tulevat lääkäriltä, tutkimuksista ja testituloksista. Arviointi sisältää diagnoosin ja vaikutelman potilaan ongelmasta. Lopuksi on toimintasuunnitelma hoitovaihtoehtoja, lääkkeitä, testejä, potilaan koulutus, ja seuranta.
CHEDDAR Format – CHEDDAR tarkoittaa päävalitusta, historiaa, tutkimusta, yksityiskohtia, lääkkeitä ja annoksia, arviointia ja uusintakäyntiä.
miten tietueet koodataan
on olemassa kolme erilaista lääketieteellistä koodausta, joita lääkintätoimiston hallintoavustaja käyttää päivittäisissä tehtävissä. Niitä ovat ICD-10, CPT ja HCPC.
ICD – 10-koodaus-ICD-10: n käyttö auttaa standardoimaan lääketieteellistä koodausta kansainvälisesti. Kansainvälistä tautiluokitusta (ICD) käytetään lääkäreiden ja muiden lääketieteen ammattilaisten tekemien diagnoosien kirjaamiseen. ICD koostuu aakkosnumeerisista koodeista, jotka noudattavat kansainvälistä standardia ja varmistavat, että jokainen potilaita hoitava terveydenhuollon ammattilainen tulkitsee diagnoosit samalla tavalla.
CPT Coding-Current Procedural Terminology (CPT) coding on yhdysvaltalainen standardi lääketieteellisten menetelmien koodaamiseen, jota ylläpitää American Medical Association (AMA). CPT tunnistaa tarjotut palvelut ja auttaa määrittämään, kuinka paljon vakuutusyhtiöt maksavat lääkäreille palveluistaan.
HCPCS-Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS) on joukko terveydenhuollon menettelykoodeja, jotka perustuvat AMA: n CPT-järjestelmään. HCPC on lääketieteellinen laskutus prosessi, jota Centers for Medicare ja Medicaid Services (CMS) käyttävät.
HCPCS-koodausjärjestelmä luotiin standardoimaan terveydenhuollon ammattilaisten tarjoamien ja Medicarelta ja Medicaidilta laskuttamien tiettyjen tuotteiden ja palvelujen koodausta. Vuoden 1996 Hipa-laki teki HCPC-koodauksen käytön pakolliseksi Medicaren ja Medicaidin kautta tehtyjen vakuutuskorvausten käsittelyssä.
kuuden C: n potilastietojen
Lääkintätoimiston hallinnollisten avustajien tulisi opetella nämä kuusi C: tä ulkoa, jotta potilaan potilastiedot olisivat tarkkoja. Ne ovat asiakkaan sanat, selkeys, täydellisyys, tiiviys, aikajärjestys ja luottamuksellisuus.
asiakkaan sanat-Lääkintätoimiston hallinnollisten avustajien tulee aina tallentaa potilaan tarkat sanat. Heidän ei pitäisi muotoilla tai tiivistää lauseita. Tarkat sanat auttavat lääkäriä ja lääketieteellistä avustajaa ymmärtämään täysin potilaan tilan ja hallitsemaan paremmin oireitaan.
Clarity-Use accepted medical terminology when describing a patient ’ s condition.
täydellisyys-Täytä kaikki lomakkeet täydellisesti ja anna täydelliset tiedot kaikista lääketieteelliseen toimistoon tehdyistä merkinnöistä.
tiiviys-ole lyhyt ja ytimekäs. Ajan säästämiseksi lääkintätoimiston hallinnollinen avustaja voi käyttää sovittuja lyhenteitä.
aikajärjestys-lääkintätoimiston hallintoavustajan on päivättävä kaikki merkinnät asiakirjoihin, kun ne on tehty. Tämä on tärkeää potilaan hoidon dokumentoinnin ja suoritettuihin lääkäripalveluihin liittyvien oikeudellisten kysymysten ratkaisemiseksi.
luottamuksellisuus – kaikki potilastietojen tiedot ovat luottamuksellisia, eikä niistä saa koskaan keskustella, ellei lääkintätoimiston hallinnollisella avustajalla ole potilaan nimenomaista kirjallista suostumusta. Poikkeuksena ovat vain hoitohenkilökunta, joka antaa potilaalle suoraa hoitoa.
sähköiset ja paperiset tiedostot
lähes 87 prosenttia toimistotyötä tekevistä lääkäreistä käyttää jonkinlaista EHR-järjestelmää, kertoo Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Sähköiset terveystiedot (EHR) sisältävät potilaan sairaushistorian, laskutustiedot, testitulokset ja muut terveystiedot, joita hallinnoidaan digitaalisesti ja jotka ovat kaikkien lääketieteen ammattilaisten saatavilla.
tämäntyyppisiä tietoja pidetään virtuaalisesti ja ne voidaan jakaa muiden terveydenhuollon ammattilaisten kanssa parhaan mahdollisen hoidon tarjoamiseksi potilaalle. Sen sijaan, että lääkärin vastaanotolla tai muussa terveydenhuollon ympäristössä olisi tietty huone, joka on tarkoitettu paksujen paperisten potilastietojen säilyttämiseen, tiedot säilytetään kyberavaruudessa ja ne on tiukasti suojattu.
lääkäritoimiston hallintoavustajan on vielä tutustuttava erilaisiin paperisiin lääketieteellisiin asiakirjoihin ja niiden käyttötarkoituksiin. Joitakin lomakkeita käytetään edelleen paperimuodossa, mukaan lukien esimerkiksi sairauskertomuskyselyt, suostumuslomakkeet, lääkärikartat, kirjeet ja muistiot.
lääkintätoimiston hallinnollinen avustaja vastaa lääkäritoimiston potilastietojen tarkasta dokumentoinnista ja ylläpidosta. Ilman tarkkoja ja täydellisiä potilasasiakirjoja potilas voi saada riittämätöntä hoitoa.
Haluatko oppia lisää erilaisista arkistojen hallinnasta ja lääkintätoimiston hallintoavustajasta? Oletko valmis jännittävään uuteen uraan terveydenhuollon alalla?
Medical Office Administration program valmentaa opiskelijoita, joilla on tarvittavat taidot ja koulutus, jotta he voivat tarjota erinomaista hallinnollista tukea työskennellessään ja toimiessaan avainasemassa tehokkaan ja tuottavan toimiston pyörittämisessä erilaisissa lääketieteellisissä ja liiketoimintaympäristöissä.
luokkahuoneopetuksen ja käytännön käytännön koulutuksen yhdistelmällä lääketieteellisen toimiston hallinnon opiskelijat saavat perusteellisen koulutuksen potilastietojen, potilasasiakirjojen, arkistointijärjestelmien ja-tallenteiden, vakuutuskorvausten arkistoinnin sekä laskutuksen ja koodauksen tietokoneistamiseen.
ota meihin yhteyttä tänään saadaksesi lisätietoa siitä, miten tulla Long Islandin lääketieteellisen toimiston hallintoapulaiseksi.
