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Las investigaciones de fraude de seguros se centran en los intentos de que las personas se beneficien de reclamaciones de seguros engañosas. Es ilegal que una persona presente una reclamación falsa o exagerada. Según la Coalición contra el Fraude de Seguros, se calcula que cada año se pagan 80 millones de dólares en reclamaciones de seguros fraudulentas. Esa cantidad de dinero cambia el mercado de seguros y hace que las primas de seguros aumenten. Hay muchos tipos de fraude de seguros que se ven en toda la industria de seguros que afectan a la atención médica, discapacidad, desastres, vehículos, propietarios de viviendas, seguros comerciales y más. Muchas compañías de seguros se ven obligadas a tener extrema precaución al pagar reclamaciones de seguros para evitar ser víctimas de fraude. Las aseguradoras merecen ser protegidas de reclamos falsos, por lo que es esencial que todas las aseguradoras tengan un equipo legal experimentado de su lado para ayudar a evaluar posibles fraudes y declaraciones falsas en todas las áreas de su compañía de seguros.

Cuando una compañía de seguros sospecha que ha recibido un reclamo falso o inflado, hay muchas maneras de investigar ese reclamo para garantizar su validez. Algunas técnicas de uso común incluyen:

• Vigilancia para validar la reclamación
• Obtención de informes médicos
• Obtención de un historial de reclamaciones y accidentes anteriores
• Análisis de cobertura de seguro
• Hablar con testigos
• Verificación de antecedentes del reclamante
• Obtención de historial y análisis de facturación médica

Detectar el fraude de seguros es el primer paso para detener el fraude en seco. Una vez que se ha detectado la presunta reclamación fraudulenta, se debe iniciar una investigación. Con la ayuda de un equipo legal, las aseguradoras pueden comenzar una investigación de un reclamo por lesiones personales, accidentes automovilísticos o pérdida de propiedad, por nombrar algunos. Contar con un equipo jurídico a bordo desde el principio de la investigación hará que el proceso sea más eficiente y evitará que se pierdan detalles clave. Un abogado de fraude de seguros puede realizar Exámenes Bajo Juramento o declaraciones juradas de los demandantes, testigos y cualquier otra parte involucrada para desarrollar un informe completo y detallado para la aseguradora. El abogado también podrá asegurar toda la documentación y evidencia necesarias mientras investiga a fondo el reclamo para llegar a una decisión definitiva sobre la mejor manera de manejar el reclamo fraudulento.

Es fundamental no dejar piedra sin remover cuando se investiga una reclamación fraudulenta. Cuantas más pruebas se reúnan, más detallado será el caso contra la reclamación fraudulenta. Esto puede involucrar a las botas en el terreno a través de la vigilancia de una propiedad o reclamante, hablar con los vecinos o amigos del reclamante para determinar una línea de base para la precisión, e incluso verificar en las redes sociales del reclamante para ver si le han dado a la aseguradora una narrativa falsa. Las redes sociales pueden ser una mina de oro absoluta para la evidencia que demuestra que la reclamación de un reclamante es fraudulenta. Por ejemplo, si un demandante está pidiendo una compensación laboral por un pie lesionado, pero es visto publicando un video de sí mismo en las redes sociales jugando baloncesto con sus hijos o corriendo una carrera, eso puede exponer involuntariamente su esquema. Algunos reclamantes que están orgullosos de su engaño pueden incluso presumir de ello en línea, asumiendo que su configuración de privacidad protegerá sus datos, sin embargo, muchas empresas de redes sociales entregarán información de uso excesivo si son citados.

Las investigaciones de fraude de seguros también pueden descubrir documentación falsa entregada por el reclamante. Algunos documentos falsos comúnmente vistos pueden incluir

• Recibos falsificados
• Declaraciones juradas falsas
• Recibos de fotos utilizadas para múltiples reclamaciones
• Un número inusualmente grande de recibos
• Fotos o videos con photoshop

Las aseguradoras y sus equipos legales deben prestar especial atención a la documentación presentado por un reclamante que pueda ser fraudulento. Pequeños detalles pueden mostrar que la documentación es falsa. Tener un buen ojo para la edición y photoshop también será útil en la investigación de una reclamación fraudulenta.

Una investigación exhaustiva, detallada y legal de fraude de seguros incluirá lo siguiente:

• Evaluación inicial de banderas rojas: Averiguar quién, qué, cuándo, dónde y cómo de la reclamación permitirá a la aseguradora y a su equipo legal formar un plan de investigación que muestre dónde pueden estar las grietas en la reclamación fraudulenta. Esto puede guiar cómo se llevará a cabo la investigación de fraude de seguros.
• Tácticas de investigación completamente legales: Para que cualquier conclusión se sostenga en el tribunal, todas las tácticas utilizadas para investigar un posible fraude de seguros deben ser legales. Esto significa conocer todas las leyes relacionadas con la vigilancia, la privacidad y más.
• Entrevistas exhaustivas e imparciales con testigos: Mantener el control del proceso de entrevista al elegir un lugar sin distracciones donde los testigos se sientan cómodos es una forma de que el equipo legal de la aseguradora obtenga información de una manera sin estrés. Todas las entrevistas deben estar libres de intimidación, preguntas importantes o amenazas para obtener información.
• Un informe detallado de los resultados: Un informe detallado de las conclusiones mostrará al tribunal las medidas adoptadas en la investigación, la documentación y las pruebas encontradas, los resúmenes de las entrevistas realizadas y una conclusión sobre si la acusación de fraude se fundamentó.

Muchas investigaciones de fraude de seguros terminarán en métodos de resolución de disputas liderados por el equipo legal de la aseguradora. Si no se puede encontrar un acuerdo o resolución a través de estos métodos, el asegurador puede tener que llevar al demandante a los tribunales. Tener todas las pruebas de la investigación de fraude de seguros permitirá que el equipo legal de la aseguradora presente su lado con precisión e intención para evitar que el reclamante reciba compensación por una reclamación falsa.