Kieferchirurgie nimmt einen $ 27.119 Biss aus dem Budget eines Mannes

Was gibt: Bair traf hier zwei verrückte Fallstricke des Gesundheitssystems: Er erwartete, dass sich sein neuer Plan wie sein vorheriger vom selben Versicherer verhalten würde — und er erwartete, dass sein Mund wie der Rest seines Körpers behandelt würde. Keine der beiden Vorstellungen des gesunden Menschenverstandes scheint im amerikanischen Gesundheitssystem wahr zu sein.

Typischerweise „versichern“ sich große Unternehmen wie die Arbeitgeber von Bair selbst, was bedeutet, dass sie die Gesundheitskosten ihrer Arbeitnehmer bezahlen, aber Versicherungsunternehmen nutzen, um Anbieternetzwerke zu unterhalten und Ansprüche zu bearbeiten. Als Bair den Job wechselte, änderte sich sein Versicherungsschutz, obwohl beide Arbeitgeber Premera verwendeten. Bair zahlte $ 3.000 für seine erste Operation, weil das das Out-of-Pocket-Maximum unter seinem Plan von seinem früheren Arbeitgeber war, der Mund- und Kieferchirurgie abdeckte.

Bair erwartete, dass die Verwendung desselben Krankenhauses und desselben Versicherungsträgers bedeuten würde, dass seine Kosten für den zweiten Teil seiner Behandlung ähnlich wären. Bairs Mund- und Kieferchirurg — derselbe Arzt, der das erste Verfahren durchgeführt hat – überprüfte die Leistungen von Bair über das Online-Portal seines Versicherers und dachte, es wäre abgedeckt. Premera schickte seinem Arzt auch eine Bestätigung, dass das zweite Verfahren medizinisch notwendig sei.

Etwa drei Monate nach der Operation war Bair schockiert, als er die große Krankenhausrechnung erhielt — etwa 24.000 Dollar höher als erwartet.

Als er Premera anrief, erfuhr er, dass sein neuer Plan eine lebenslange Deckungssumme von 5.000 US-Dollar für das als orthognathe Chirurgie bekannte rekonstruktive Kieferverfahren vorsah, das manchmal eher als zahnärztliche als als medizinische Intervention angesehen wird. Sein Arzt sagte, dass Informationen in Bairs Leistungen nicht vermerkt waren, als die Praxis sie über ein Online-Portal überprüfte. Premera sagte Bair, er hätte über das Limit Bescheid wissen müssen, weil es in seiner detaillierten, 86-seitigen Broschüre über Mitgliedervorteile in Papierform aufgeführt war.

Das Affordable Care Act von 2014 beseitigte lebenslange und jährliche Obergrenzen für den Versicherungsschutz für Behandlungskategorien wie verschreibungspflichtige Medikamente, Labordienstleistungen und psychische Gesundheitsversorgung. Während der ACA breite Kategorien darüber auflistet, was als „wesentlicher Gesundheitsvorteil“ angesehen wird, entscheidet jeder Staat, welche Dienstleistungen in jeder Kategorie enthalten sind und welchen Umfang oder welche Dauer sie anbieten müssen. Bariatrische Chirurgie, Physiotherapie und Abtreibung sind Beispiele für Pflege, für die der Versicherungsschutz im Rahmen dieser ACA-Bestimmung je nach Staat stark variieren kann. Orthognathe Chirurgie wird in Washington nicht als wesentlicher Gesundheitsvorteil angesehen. Es wird manchmal nur für kosmetische Zwecke durchgeführt. Auch Pläne betrachten manchmal die Operation als Teil der Kieferorthopädie – die häufig Grenzen der Abdeckung beinhaltet. Aber für Bair war es eine klare medizinische Notwendigkeit.

Ohne ACA-Anforderung für orthognathe Operationen dürfen Premera- und Selbstversicherungspläne verschiedene Leistungsstufen bieten und jährliche und lebenslange Obergrenzen festlegen.

Premera-Sprecherin Courtney Wallace sagte, Bair habe von einem Plan mit seiner ehemaligen Firma, der kein lebenslanges Maximum hatte, zu einem Plan mit einem lebenslangen Maximalnutzen von 5.000 US-Dollar gewechselt.

Martine Brousse, eine Patientenanwältin und Inhaberin von AdvimedPro, die Patienten bei Abrechnungsstreitigkeiten im Gesundheitswesen hilft, sagte, Bair habe angemessen gehandelt, indem er einen Arzt und ein Krankenhaus im Netzwerk seines Gesundheitsplans eingesetzt und sich bei seinem Arzt über seinen Versicherungsschutz erkundigt habe.

Sie sagte, Sie hätte ihm vor der Operation — die Wochen im Voraus geplant war — sagen sollen, wie viel er bezahlen müsste. „Das ist ein Versagen des Krankenhauses“, sagte sie.

Sabrina Corlette, Co-Direktorin des Georgetown University Center on Health Insurance Reforms, sagte, es sei nicht fair, dass sein erster Arbeitgeber die Kosten für seine Operation übernommen habe, der zweite Arbeitgeber jedoch nicht. Sie sagte, die $ 27.000 Rechnung schien übertrieben und die $ 5.000 lebenslange Grenze sehr niedrig. „Wesentliche gesundheitliche Vorteile erfüllen eine wirklich wichtige Funktion, und wenn es Lücken oder Löcher gibt, können Menschen wirklich verletzt werden“, sagte sie.

Auflösung: Bairs Arzt sagte ihm, dass die Krankenhausgebühr mindestens dreimal so hoch sei wie die Kosten für nicht versicherte Patienten für dieselbe Operation. Bair sagte, Er habe ihm angeboten, die Rechnung über zwei Jahre bezahlen zu lassen, aber keine weiteren Zugeständnisse gemacht.

Swedish würde nicht sagen, warum es Bairs Versicherungsleistungen vor der Operation nicht überprüft oder ihn wissen lässt, dass er eine enorme Rechnung stellen würde, obwohl er versichert war.

„Die Krankenhauspreise sind komplex und nuanciert“, sagten schwedische Beamte in einer Erklärung. Bairs Rechnung „beinhaltete die gesamte Pflege, die er erhielt, darunter spezialisierte Dienstleistungen und Fachwissen, Ausrüstung und die Zeit im Operationssaal. Er hatte ein Kieferverfahren, das einen maximalen Nutzen von seinem Versicherer von $ 5.000 hatte. Ihm wurde der Restbetrag in Rechnung gestellt, der nicht von seinem Versicherer gedeckt war.“

Das Krankenhaussystem sagte, es habe auch ein Online-Tool, das Schätzungen generiert, die auf die Abdeckung der Patienten und die Wahl des Krankenhauses zugeschnitten sind.

Das Online-Tool hat jedoch nichts zum Begriff „orthognathe Chirurgie“ gefunden.

Bair appellierte dreimal an Premera, seine Entscheidung zu überdenken, nur 5.000 US-Dollar der Kosten seines Verfahrens zu übernehmen. Der Versicherer lehnte jedoch jeden ab und sagte, er habe seine lebenslange orthognathe Operation ausgeschöpft und sei für jede zusätzliche Pflege verantwortlich. Als er seine Kosten nicht senken wollte, reichte er im Dezember 2020 eine Beschwerde bei der Generalstaatsanwaltschaft ein.

Einige Monate später reduzierte Swedish Bairs Rechnung von über 27.000 USD auf 7.164 USD.

„Da weder der Patient noch sein Anbieter sich dieser Einschränkung der Deckung vor dem Eingriff bewusst waren, befürwortete der Chirurg im Namen des Patienten, die Rechnung zu senken“, teilte das Krankenhaus KHN in einer Erklärung mit.

Bair erklärte sich bereit, den niedrigeren Betrag zu zahlen. „Die Rechnung ist zumindest eine viel überschaubarere Zahl als der finanzielle Ruin von 27.000 Dollar gewesen wäre“, sagte er. „Ich freue mich darauf, dieses Kapitel zu schließen und weiterzumachen.“

Sein Chirurg, der ihm half, die Krankenhausrechnung und den begrenzten Versicherungsschutz zu bekämpfen, reduzierte seine Rechnung von $ 10.000 auf $ 5.000, sagte Bair.

Bair sagte, sein Arbeitgeber, Adaptive Biotechnologies, erwäge, die Lebenszeitgrenze von 5.000 US-Dollar für das Verfahren zu streichen, wenn dies medizinisch notwendig ist.

Seit der Operation sagte Bair, dass er weit weniger Migränekopfschmerzen bekommt und sein Bluthochdruck reduziert wurde. „Ich fühle mich viel energiegeladener“, sagte er.

Das Mitnehmen: Sprechen Sie bei einer geplanten Operation mit Ihrem Krankenhaus, Ihrem Arzt und Ihrem Versicherer darüber, für wie viel von der Rechnung Sie verantwortlich sind — und lassen Sie sie vor jedem Eingriff schriftlich einreichen.

„Theoretisch sollten Sie sich auf Ihren Anbieter verlassen können, um Ihre Deckung zu bestätigen, aber in der Praxis ist es in Ihrem besten Interesse, Ihren Versicherer selbst anzurufen“, sagte Corlette.

Obwohl der ACA lebenslange und jährliche Deckungssummen abgeschafft hat, gilt dies nur für Leistungen, die im Zustand eines Patienten als wesentlich erachtet werden. Beachten Sie, dass bestimmte Operationen — wie Kieferchirurgie – in einer Grauzone liegen; versicherer betrachten sie möglicherweise nicht als notwendigen medizinischen Eingriff oder gar als medizinischen Eingriff. Corlette sagte, dass Gesundheitspläne die Patienten benachrichtigen sollten, wenn sie sich den lebenslangen oder jährlichen Grenzen nähern, aber das passiert nicht immer.

Beachten Sie auch, dass, obwohl Ihr Versicherungsträger nach dem Jobwechsel gleich bleiben kann, Ihre Leistungen sehr unterschiedlich sein können.

Ein großes Lob an Bair, dass er ein proaktiver Patient war und an den Generalstaatsanwalt appellierte — was ihm ein positives Ergebnis einbrachte.

Stephanie O’Neill hat das Audioprofil zu diesem Bericht beigetragen.

Bill of the Month ist eine Crowdsourcing-Untersuchung von KHN und NPR, die Arztrechnungen seziert und erklärt. Haben Sie eine interessante medizinische Rechnung, die Sie mit uns teilen möchten? Erzählen Sie uns davon!