lékařské záznamy se skládají z mnoha různých částí, které popisují zdraví pacienta, včetně osobních údajů a údajů, fyzického a duševního stavu, anamnézy, současné lékařské péče a budoucí lékařské péče.
lékařské záznamy pacienta slouží dvěma účelům. První je dokumentovat lékařskou péči o pacienta a druhá má sloužit jako právní dokument.
existují specifické schémata kódování, které musí administrativní asistent lékařské kanceláře zvládnout, aby spravoval záznamy lékařské kanceláře. Zatímco některé formuláře jsou snadněji spravovat jako papírové dokumenty, hodně z toho, co lékařská kancelář administrativní asistent bude udržovat je v elektronické podobě. Administrativní asistent lékařské kanceláře musí také dodržovat pokyny HIPAA pro důvěrnost během úkolů správy lékařských záznamů.
právní pokyny pro správu záznamů lékařské ordinace pacientů
záznamy lékařské ordinace pacientů jsou důležité z právních důvodů. Pokud informace nejsou zdokumentovány, nelze prokázat, že došlo k události nebo postupu. Podle federálního zákona o falešných tvrzeních, je nutné, aby lékařské záznamy pacientů byly spravovány po dobu 10 let.
všechny typy lékařských postupů, ošetření, pokynů a péče musí být zdokumentovány. Protože každý záznam do záznamu lékařské ordinace pacienta je právně závazný, musí být napsán jasně, přesně, čitelně, a měl by být datován a podepsán v souladu s pokyny HIPAA.
lékař by nikdy neměl zahrnout názory do lékařského záznamu. Pokud jsou lékařské záznamy neúplné a nečitelné, lze navrhnout, že úroveň péče, kterou lékař poskytl, byla pod úrovní péče. Záznamy lékařské kanceláře, které jsou úplné, přesné a dobře zdokumentované, jsou důkazem toho, že lékař poskytl pacientovi odpovídající péči.
typy patentových lékařských záznamů
existuje mnoho různých typů formulářů, které bude administrativní asistent lékařské kanceláře spravovat. Registrační formulář pacienta, anamnéza pacienta, formuláře fyzického vyšetření, laboratorní výsledky, diagnostické a léčebné plány, operativní zprávy, záznamy o následných návštěvách a telefonních hovorech, shrnutí propuštění z nemocnice, formuláře souhlasu, a korespondence s pacienty nebo o pacientech jsou všechny dokumenty, se kterými se mohou vypořádat.
registrační formulář pacienta-registrační formulář pacienta je počáteční formulář, který obsahuje základní demografické informace-právní jméno pacienta, adresu, telefonní číslo a datum narození—stejně jako informace o zdravotním pojištění, nouzové kontakty a lékař primární péče.
anamnéza pacienta-minulá anamnéza pacienta zahrnuje nemoci, operace, alergie, současné léky, rodinnou anamnézu a sociální návyky. Mezi sociální návyky patří nutriční strava, cvičení, užívání tabáku nebo drog a konzumace alkoholu.
formulář fyzického vyšetření – formulář fyzického vyšetření je záznamem o přezkoumání systémů pacienta a výsledcích obecného fyzikálního vyšetření. Otázky položené během všeobecného fyzického vyšetření se používají k identifikaci jakýchkoli příznaků nebo příznaků, které mohou upozornit lékaře na jakékoli onemocnění nebo stavy. Lékařský asistent bude sledovat formulář s vyšetřením vitálních funkcí pacienta.
laboratorní výsledky-jedná se o výsledky testů provedených v ordinaci lékaře nebo v nemocnici nebo z nezávislých zdrojů. Pro lékaře lze použít průtokový list, který snadno detekuje a řídí abnormality v probíhajícím testování.
Diagnostický a léčebný plán-diagnostický a léčebný plán je zaznamenán v záznamu lékařské ordinace pacienta. To bude zahrnovat možnosti léčby, vybranou možnost léčby, pokyny pro pacienta a předepsané léky.
operativní zprávy-veškeré postupy a operace jsou uvedeny v lékařské zprávě. Patří sem všechny poznámky provedené lékařem nebo lékařským asistentem během procedury.
následné návštěvy-následná péče je dokumentována po zákroku nebo operaci.
telefonní hovory – telefonní hovory mezi návštěvami mohou být přidány do záznamu lékařské ordinace. Ty mohou být přidány v chronologickém pořadí nebo jako protokol telefonních kontaktů.
shrnutí propuštění z nemocnice-zahrnují informace, které shrnují návštěvu pacienta v nemocnici, včetně testů, postupů, operací, podávaných léků a výsledku návštěvy pacienta.
formuláře souhlasu-podepsaný informovaný souhlas musí být získán před provedením jakéhokoli postupu u pacienta. Pacient musí pochopit nabízenou léčbu, možné výsledky a jakékoli vedlejší účinky léčby.
korespondence s pacientem nebo o pacientovi-veškerá písemná korespondence od pacienta nebo o pacientovi musí být vedena v záznamu lékařské ordinace pacienta. Každý dokument by měl být opatřen razítkem s datem přijetí. Pokud jsou informace přijaty faxem, je odesílatel odpovědný za odeslání originálního dokumentu poštou.
typy správy lékařských záznamů
existuje mnoho různých způsobů, jak dokumentovat a spravovat informace o pacientech, včetně zdrojově orientovaných lékařských záznamů, problémově orientovaných lékařských záznamů, dokumentace SOAP a formátu CHEDDAR. Zdrojové a problémové jsou nejčastější způsoby, jak dokumentovat informace o pacientech v lékařských záznamech.
zdrojové lékařské záznamy – se zdrojově orientovanými lékařskými kancelářskými záznamy jsou informace o pacientech uspořádány v lékařské tabulce podle toho, kdo data poskytl. Informace mohly pocházet od pacienta, lékaře, asistenta správy lékařské ordinace, nemocnice, laboratoře nebo jiného zdravotnického zařízení. Lékařské záznamy jsou uspořádány v chronologickém pořadí.
nevýhodou tohoto typu dokumentace je, když pacient trpí stejným stavem nebo nemocí s odstupem několika let. Informace o historických podmínkách mohou být ponechány ve starších částech záznamu lékařské ordinace a ošetřující lékař je nemusí vidět.
Problem-Oriented Medical Records-Problem-oriented medical office records použijte databázi minulé anamnézy pacienta, veškeré informace z počátečního rozhovoru, všechna zjištění a výsledky ze všech fyzických vyšetření, jakékoli testy, rentgenové záření nebo jiné lékařské postupy. Poté se vytvoří seznam problémů, který každému stavu nebo diagnóze poskytne jiné číslo a datum, kdy začalo.
každý problém bude mít podrobný vzdělávací, diagnostický a léčebný souhrn. Nakonec jsou zahrnuty poznámky o pokroku pro správu každého problému v seznamu. Poznámky o pokroku se zaznamenávají v chronologickém pořadí.
SOAP Documentation-mýdlo je zkratka pro Subjektivní, objektivní, hodnocení a plán. Tyto informace jsou zaznamenány v tomto konkrétním pořadí.
subjektivní údaje pocházejí od pacienta, když popisuje příznaky a symptomy. Objektivní údaje pocházejí od lékaře, vyšetření a výsledků testů. Hodnocení zahrnuje diagnózu a dojem problému pacienta. Konečně je akční plán pro možnosti léčby, léky, testy, vzdělávání pacientů a následná opatření.
cheddar Format-CHEDDAR je zkratka pro hlavní stížnost, historie, vyšetření, podrobnosti, léky a dávkování, hodnocení a návrat návštěvy.
jak jsou záznamy kódovány
existují tři různé typy lékařského kódování, které asistent správy lékařské kanceláře použije při každodenních úkolech. Patří mezi ně ICD-10, CPT a HCPC.
kódování ICD-10-použití ICD-10 pomáhá standardizovat lékařské kódování na mezinárodní úrovni. Mezinárodní klasifikace nemocí (ICD) se používá k zaznamenávání diagnóz lékaři a dalšími zdravotnickými pracovníky. ICD se skládá z alfanumerických kódů, které se řídí mezinárodním standardem a zajišťují, že diagnózy jsou interpretovány stejným způsobem každým zdravotnickým pracovníkem, který léčí pacienty.
CPT Coding-Current Procedural Terminology (CPT) coding je americký standard pro kódování lékařských postupů vedených American Medical Association (Ama). CPT identifikuje poskytované služby a pomáhá určit, kolik lékaři budou platit za své služby pojišťovnami.
HCPCS-Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS) je sada kódů procedur zdravotní péče založených na systému CPT ama. HCPCS je lékařský fakturační proces používaný centry pro Medicare a Medicaid Services (CMS).
kódovací systém HCPCS byl vytvořen za účelem standardizace kódování konkrétních položek a služeb poskytovaných zdravotnickými pracovníky a účtovaných Medicare a Medicaid. Zákon HIPPA z roku 1996 učinil použití kódování HCPC povinným pro zpracování pojistných událostí prostřednictvím Medicare a Medicaid.
šest C lékařských záznamů
administrativní asistenti lékařské kanceláře by si měli zapamatovat těchto šest C, aby udržovali přesné lékařské záznamy pacientů. Jsou to klientova slova, jasnost, úplnost, stručnost, chronologické pořadí, a důvěrnost.
slova klienta-administrativní asistenti lékařské kanceláře by měli vždy zaznamenávat přesná slova pacienta. Neměli by přeformulovat nebo shrnout věty. Přesná slova pomohou lékaři a lékařskému asistentovi zcela porozumět stavu pacienta a lépe zvládat jeho příznaky.
jasnost-při popisu stavu pacienta používejte uznávanou lékařskou terminologii.
úplnost-vyplňte všechny formuláře úplně a poskytněte úplné informace pro všechny zápisy provedené v záznamu lékařské ordinace.
stručnost-buďte struční a k věci. Chcete-li ušetřit čas, může administrativní asistent lékařské kanceláře použít dohodnuté zkratky.
chronologické pořadí – administrativní asistent lékařské kanceláře musí datovat všechny záznamy do dokumentu, když byly provedeny. To je důležité pro dokumentaci péče o pacienty a pro vyřešení jakýchkoli právních otázek týkajících se prováděných lékařských služeb.
důvěrnost-všechny informace v lékařských záznamech pacientů jsou důvěrné a informace by nikdy neměly být projednány, pokud administrativní asistent lékařské kanceláře nemá výslovný písemný souhlas pacienta. Jedinou výjimkou je zdravotnický personál, který poskytuje pacientovi přímou péči.
elektronické Versus papírové soubory
téměř 87 procent kancelářských lékařů používá nějakou formu systému EHR, podle Centra pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC). Elektronické zdravotní záznamy (EHR) zahrnují anamnézu pacienta, fakturační údaje, výsledky testů a další zdravotní informace spravované digitálně a přístupné všem lékařům s přístupem.
tento typ záznamu je veden prakticky a může být sdílen s dalšími zdravotnickými pracovníky, aby pomohl poskytnout nejlepší péči o pacienta. Místo toho, aby měl konkrétní místnost v ordinaci lékaře nebo v jiném zdravotnickém zařízení určeném k držení silných souborů papírových lékařských záznamů, záznamy jsou uchovávány v kyberprostoru a jsou pevně zajištěny.
administrativní asistent lékařské kanceláře se bude muset seznámit s různými typy papírových lékařských dokumentů a jejich použitím. Některé formuláře se stále používají v papírové podobě, včetně například, průzkumy anamnézy, formuláře souhlasu, lékařské grafy, dopisy, a poznámky.
administrativní asistent lékařské kanceláře odpovídá za přesnou dokumentaci a údržbu záznamů lékařské ordinace pacienta. Bez přesných a úplných záznamů lékařské ordinace pacienta může být pacient nedostatečně léčen.
chcete se dozvědět více o různých typech správy záznamů a administrativním asistentovi lékařské kanceláře? Jste připraveni na vzrušující novou kariéru v oblasti zdravotní péče?
program Medical Office Administration připravuje studenty s dovednostmi a výcvikem nezbytným k poskytování vynikající administrativní podpory při práci a hraní klíčové role při provozování efektivní a produktivní kanceláře v různých lékařských a obchodních prostředích.
díky kombinaci výuky ve třídě a praktického praktického školení získají studenti lékařské kanceláře hloubkové vzdělání v oblasti zadávání počítačových dat informací o pacientech, souborech pacientů, evidenčních systémech a záznamech, podání pojistných událostí a fakturaci a kódování.
kontaktujte nás ještě dnes a dozvíte se více o tom, jak se stát administrativním asistentem lékařské kanceláře na Long Islandu.
