Käftkirurgi tar en $ 27,119 bita av en mans Budget

Vad ger: Bair slog två galna fallgropar i hälsosystemet här: han förväntade sig att hans nya plan skulle bete sig som sin tidigare från samma försäkringsgivare — och han förväntade sig att hans mun skulle behandlas som resten av hans kropp. Varken sunt förnuft begrepp verkar sant i USA: s hälsosystem.

vanligtvis är stora företag, som Bairs arbetsgivare, ”självförsäkrade”, vilket innebär att de betalar sina arbetstagares hälsokostnader men använder försäkringsbolag för att upprätthålla leverantörsnätverk och hantera fordringar. När Bair bytte jobb ändrades hans försäkringsskydd trots att båda arbetsgivarna använde Premera. Bair betalade $3000 för sin första operation eftersom det var out-of-pocket maximum enligt hans plan från sin tidigare arbetsgivare, som täckte oral och maxillofacial kirurgi.

Bair förväntade sig att använda samma sjukhus och samma försäkringsbolag skulle innebära att hans kostnader skulle vara lika för del två av hans behandling. Bairs muntliga och maxillofacial kirurg — samma läkare som utförde det första förfarandet-kontrollerade Bairs förmåner genom sin försäkringsgivares onlineportal och trodde att det skulle täckas. Premera skickade också sin läkare bekräftelse överens om att det andra förfarandet var medicinskt nödvändigt.

cirka tre månader efter operationen var Bair chockad över att få den stora sjukhusräkningen — cirka 24 000 dollar högre än han förväntade sig.

när han ringde Premera lärde han sig att hans nya plan hade en livstidsgräns på $5000 för täckning för den rekonstruktiva käftproceduren som kallas ortognatisk kirurgi, som ibland betraktas som en tandvård snarare än en medicinsk intervention. Hans läkare sa att information inte noterades i Bairs fördelar när praxis granskade dem via en onlineportal. Premera berättade för Bair att han borde ha vetat om gränsen eftersom den listades i hans detaljerade, papperskopia, 86-sidiga medlemsförmånshäfte.

Affordable Care Act I 2014 eliminerade livstid och årliga kepsar på försäkringsskydd för kategorier av behandling som receptbelagda läkemedel, laboratorietjänster och mentalvård. Medan ACA listar breda kategorier om vad som anses vara en ”väsentlig hälsofördel”, bestämmer varje stat vilka tjänster som ingår i varje kategori och omfattningen eller varaktigheten som måste erbjudas. Bariatrisk kirurgi, fysioterapi och abort är exempel på vård för vilken försäkringsskydd kan variera mycket efter stat enligt denna ACA-bestämmelse. Ortognatisk kirurgi anses inte vara en väsentlig hälsofördel i Washington. Det utförs ibland endast för kosmetiska ändamål. Också, planer betraktar ibland operationen som en del av ortodonti — vilket ofta innebär gränser för täckning. Men för Bair var det en tydlig medicinsk nödvändighet.

utan ett ACA-krav för ortognatisk kirurgi får Premera och självförsäkrade planer ge olika nivåer av förmåner och kan införa årliga och livstid.

Premera-talesman Courtney Wallace sa att Bair överfördes från en plan med sitt tidigare företag som inte hade ett livstids maximum till en plan med en maximal livslängd på 5 000 dollar.

Martine Brousse, en patient förespråkare och ägare av AdvimedPro, som hjälper patienter med vård fakturering tvister, sade Bair agerat på lämpligt sätt genom att använda en läkare och sjukhus i hans hälsa plan nätverk och kontrollera med sin läkare om hans försäkringsskydd.

hon sa att svenska borde ha berättat för honom innan operationen-som var planerad veckor i förväg-hur mycket han skulle behöva betala. ”Det är ett misslyckande på en del av sjukhuset,” sa hon.

Sabrina Corlette, meddirektör för Georgetown University Center on Health Insurance Reforms, sa att det inte verkar rättvist att hans första arbetsgivare täckte kostnaden för sin operation men den andra arbetsgivaren gjorde det inte. Hon sa att $27,000-räkningen verkade överdriven och $ 5,000-livstidsgränsen var mycket låg. ”Viktiga hälsofördelar tjänar en väldigt viktig funktion, och när det finns luckor eller hål kan människor verkligen bli skadade,” sa hon.

upplösning: Bairs läkare sa till honom att sjukhusavgiften var minst tre gånger så mycket som svenska avgifter oförsäkrade patienter för samma operation. Bair sa att svenska erbjöd sig att låta honom betala räkningen över två år men gjorde inga andra eftergifter.

svenska skulle inte säga varför det inte verifierade Bairs försäkringsförmåner före operationen eller låta honom veta att han skulle möta en enorm räkning trots att han var försäkrad.

”Sjukhuspriserna är komplexa och nyanserade”, säger Svenska tjänstemän i ett uttalande. Bair bill ” var inklusive all vård han fick, som inkluderade specialiserade tjänster och expertis, utrustning och operationssalen tid. Han hade ett käftförfarande som hade en maximal nytta av sin försäkringsgivare på $5000. Han fakturerades balansen som inte täcktes av hans försäkringsgivare.”

sjukhussystemet sa att det också har ett onlineverktyg som genererar uppskattningar skräddarsydda för patienternas täckning och val av sjukhus.

onlineverktyget kom dock inte med någonting på termen” ortognatisk kirurgi”.

Bair överklagade tre gånger till Premera för att ompröva sitt beslut att täcka endast $5,000 av kostnaden för hans förfarande. Men försäkringsgivaren avvisade var och en säger att han hade uttömt sin livstid orthognathic kirurgi fördel och han var ansvarig för ytterligare vård. När Svenska inte skulle sänka sina kostnader lämnade han in ett klagomål i December 2020 till statsadvokatens kontor.

några månader senare minskade Svenska Bairs räkning från över $27,000 till $7,164.

”eftersom varken patienten eller hans leverantör var medveten om denna begränsning i täckningen före proceduren, förespråkade kirurgen på patientens vägnar för att få räkningen sänkt”, berättade sjukhuset KHN i ett uttalande.

Bair gick med på att betala det lägre beloppet. ”Räkningen är åtminstone ett mycket mer hanterbart antal än den ekonomiska Ruinen $27,000 skulle ha varit,” sa han. ”Jag ser bara fram emot att avsluta detta kapitel och gå vidare.”

hans kirurg, som hjälpte honom att bekämpa sjukhusräkningen och begränsad försäkringsskydd, minskade sin räkning till $5,000 från $10,000, sade Bair.

Bair sa att hans arbetsgivare, Adaptive Biotechnologies, ser till att eliminera sin livstidsgräns på $5,000 för förfarandet när det är medicinskt nödvändigt.

sedan operationen sa Bair att han får mycket färre migränhuvudvärk och hans höga blodtryck har minskat. ”Jag känner mig mycket mer energisk,” sa han.

Takeaway: När du står inför en planerad operation, prata med ditt sjukhus, läkare och försäkringsgivare om hur mycket av räkningen du kommer att ansvara för — och få det skriftligt innan något förfarande.

”i teorin borde du kunna lita på din leverantör för att bekräfta din täckning, men i praktiken är det i ditt bästa intresse att ringa din försäkringsgivare själv”, sa Corlette.

även om ACA eliminerade livstid och årliga tak på täckning, gäller det endast för tjänster som anses nödvändiga i patientens tillstånd. Var medveten om att vissa operationer — som käftkirurgi-ligger i ett grått område; försäkringsgivare kanske inte anser dem vara en nödvändig medicinsk intervention eller till och med en medicinsk procedur alls. Corlette sa att hälsoplaner bör meddela patienter när de stänger in på livstid eller årliga gränser, men det händer inte alltid.

också, vara medveten om att även om ditt försäkringsbolag kan förbli densamma efter byte jobb, dina förmåner kan vara helt annorlunda.

Kudos till Bair för att vara en proaktiv patient och tilltalande till statsadvokaten — vilket fick honom ett positivt resultat.

Stephanie O ’ Neill bidrog med ljudprofilen med denna rapport.

Bill of the Month är en crowdsourced undersökning av KHN och NPR som dissekerar och förklarar medicinska räkningar. Har du en intressant medicinsk räkning som du vill dela med oss? Berätta om det!