Cirurgia no Maxilar Demora $27,119 Mordida de Um Homem do Orçamento

o que dá: Bair atingiu duas armadilhas enlouquecedoras do sistema de saúde aqui: ele esperava que seu novo plano se comportasse como o anterior da mesma seguradora — e ele esperava que sua boca fosse tratada como o resto de seu corpo. Nenhuma noção de senso comum parece verdadeira no sistema de saúde dos Estados Unidos.Normalmente, grandes empresas, como os empregadores do Bairro, “auto-seguram”, o que significa que pagam os custos de saúde de seus trabalhadores, mas usam seguradoras para manter redes de provedores e lidar com reclamações. Quando Bair mudou de emprego, sua cobertura de seguro mudou, embora ambos os empregadores tenham usado Premera. Bair pagou US $3.000 por sua primeira cirurgia porque esse era o máximo do bolso sob seu plano de seu empregador anterior, que cobria a cirurgia oral e Maxilofacial.

Bair esperava que usar o mesmo hospital e a mesma seguradora significasse que seus custos seriam semelhantes para a parte dois de seu tratamento. O cirurgião oral e Maxilofacial de Bair — o mesmo médico que realizou o primeiro procedimento-verificou os benefícios de Bair através do portal online de sua seguradora e pensou que seria coberto. Premera também enviou sua confirmação médica concordando que o segundo procedimento era medicamente necessário.

cerca de três meses após a cirurgia, Bair ficou chocado ao receber a grande conta do hospital — cerca de US $24.000 acima do esperado.

quando ele ligou para Premera, ele soube que seu novo plano tinha um limite de vida útil de US $5.000 na cobertura para o procedimento reconstrutivo da mandíbula conhecido como cirurgia ortognática, que às vezes é considerada uma cirurgia dentária em vez de uma intervenção médica. Seu médico disse que as informações não foram notadas nos benefícios de Bair quando a prática as revisou por meio de um portal online. Premera disse a Bair que deveria saber sobre o limite porque ele estava listado em seu folheto detalhado, em papel e com 86 páginas.

o Affordable Care Act em 2014 eliminou o tempo de vida e os limites anuais de cobertura de seguro para categorias de tratamento, como medicamentos prescritos, serviços laboratoriais e cuidados de saúde mental. Embora a ACA liste categorias amplas sobre o que é considerado um” benefício essencial para a saúde”, cada Estado decide quais serviços estão incluídos em cada categoria e o escopo ou duração que devem ser oferecidos. Cirurgia bariátrica, fisioterapia e aborto são exemplos de cuidados para os quais a cobertura de seguro pode variar muito por estado sob esta provisão ACA. A cirurgia ortognática não é considerada um benefício essencial para a saúde em Washington. Às vezes é realizado apenas para fins cosméticos. Além disso, os planos às vezes consideram a cirurgia como parte da ortodontia — que freqüentemente envolve limites de cobertura. Mas para Bair, era uma clara necessidade médica.

sem um requisito de ACA para cirurgia ortognática, os planos Premera e auto-segurados podem fornecer vários níveis de benefícios e podem impor limites anuais e vitalícios.O porta-voz da Premera, Courtney Wallace, disse que Bair foi transferido de um plano com sua antiga empresa que não tinha um máximo vitalício para um plano com um benefício máximo vitalício de US $5.000.

Martine Brousse, advogada de pacientes e proprietária da AdvimedPro, que ajuda pacientes com disputas de cobrança de cuidados de saúde, disse que Bair agiu adequadamente usando um médico e um hospital na rede de seu plano de saúde e verificando com seu médico sobre sua cobertura de seguro.

ela disse que Sueco deveria ter dito a ele antes da cirurgia — que foi planejada semanas antes do tempo — quanto ele teria que pagar. “Isso é um fracasso por parte do hospital”, disse ela.Sabrina Corlette, co-diretora do Georgetown University Center on Health Insurance Reforms, disse que não parece justo que seu primeiro empregador tenha coberto o custo de sua cirurgia, mas o segundo empregador não. Ela disse que a conta de US $27.000 parecia excessiva e o limite de vida de US $5.000 muito baixo. “Os benefícios essenciais para a saúde servem a uma função realmente importante, e quando há lacunas ou buracos, as pessoas podem realmente se machucar”, disse ela.

Resolução: O médico de Bair disse a ele que a acusação do hospital era pelo menos três vezes a quantia que os suecos acusavam de pacientes não segurados pela mesma cirurgia. Bair disse que o sueco se ofereceu para deixá-lo pagar a conta ao longo de dois anos, mas não fez outras concessões.

Sueco não diria por que não verificou os benefícios de seguro de Bair antes da cirurgia ou deixá-lo saber que ele iria enfrentar uma enorme conta, mesmo que ele estava segurado.

“os preços hospitalares são complexos e diferenciados”, disseram autoridades suecas em um comunicado. O projeto de lei de Bair ” incluía todos os cuidados que recebeu, que incluíam serviços e conhecimentos especializados, equipamentos e tempo de operação. Ele tinha um procedimento de mandíbula que tinha um benefício máximo de sua seguradora de US $5.000. Ele foi cobrado o saldo não coberto por sua seguradora.”

o sistema hospitalar disse que também possui uma ferramenta online que gera estimativas adaptadas à cobertura e escolha do hospital pelos pacientes.

a ferramenta online não apresentou nada sobre o termo “cirurgia ortognática”, no entanto.

Bair recorreu três vezes à Premera para reconsiderar sua decisão de cobrir apenas US $5.000 do custo de seu procedimento. Mas a seguradora rejeitou cada um dizendo que havia esgotado seu benefício de cirurgia ortognática vitalícia e ele era responsável por qualquer cuidado adicional. Quando o sueco não baixou seu custo, ele apresentou uma queixa em dezembro de 2020 na Procuradoria Geral do estado.Poucos meses depois, o sueco reduziu a conta de Bair de mais de US $27.000 para us $7.164.”Porque nem o paciente nem seu provedor estavam cientes dessa limitação na cobertura antes do procedimento, o cirurgião defendeu em nome do paciente para baixar a conta”, disse o hospital em um comunicado.

Bair concordou em pagar o valor mais baixo. “O projeto de lei é pelo menos um número muito mais gerenciável do que a ruína financeira de US $27.000 teria sido”, disse ele. “Estou ansioso para encerrar este capítulo e seguir em frente.”Seu cirurgião, que o ajudou a combater a conta do hospital e a cobertura de seguro limitada, reduziu sua conta para US $5.000 de US $10.000, disse Bair.Bair disse que seu empregador, A Adaptive Biotechnologies, está procurando eliminar seu limite de vida útil de US $5.000 para o procedimento quando é medicamente necessário.

desde a cirurgia, Bair disse que tem muito menos enxaquecas e sua pressão alta foi reduzida. “Eu me sinto muito mais energizado”, disse ele.

O Takeaway: Ao enfrentar uma cirurgia planejada, converse com seu hospital, médico e seguradora sobre quanto da Conta você será responsável — e obtê-lo por escrito antes de qualquer procedimento.

“em teoria, você deve poder contar com seu provedor para confirmar sua cobertura, mas, na prática, é do seu interesse ligar para sua seguradora”, disse Corlette.

embora o ACA tenha eliminado o tempo de vida e os limites anuais de cobertura, isso se aplica apenas aos serviços considerados essenciais no estado do paciente. Esteja ciente de que certas cirurgias — como a cirurgia da mandíbula-ficam em uma área cinza; as seguradoras podem não considerá-las uma intervenção médica necessária ou mesmo um procedimento médico. Corlette disse que os planos de saúde devem notificar os pacientes quando estiverem fechando os limites vitalícios ou anuais, mas isso nem sempre acontece.

além disso, esteja ciente de que, embora sua Seguradora possa permanecer a mesma depois de mudar de emprego, seus benefícios podem ser bem diferentes.

parabéns a Bair por ser um paciente proativo e apelar ao Procurador — Geral do Estado-o que lhe deu um resultado positivo.Stephanie O’Neill contribuiu com o perfil de áudio com este relatório.

Bill of the Month é uma investigação crowdsourced por KHN e NPR que disseca e explica contas médicas. Você tem uma conta médica interessante que deseja compartilhar conosco? Conte-nos sobre isso!