Chirurgia szczęki kosztuje 27,119 USD z budżetu jednego człowieka

co daje: Bair wpadł na dwie szalone pułapki w systemie opieki zdrowotnej: spodziewał się, że jego nowy plan będzie zachowywał się jak poprzedni od tego samego ubezpieczyciela — i spodziewał się, że jego usta będą traktowane jak reszta ciała. Żadne z pojęć zdrowego rozsądku nie wydaje się prawdziwe w amerykańskim systemie opieki zdrowotnej.

zazwyczaj duże firmy, takie jak pracodawcy Bair, „ubezpieczają się”, co oznacza, że płacą koszty zdrowia swoich pracowników, ale wykorzystują firmy ubezpieczeniowe do utrzymywania sieci dostawców i OBSŁUGI ROSZCZEŃ. Kiedy Bair zmienił pracę, jego ubezpieczenie zmieniło się, mimo że obaj pracodawcy korzystali z Premery. Bair zapłacił $3,000 za swoją pierwszą operację, ponieważ była to maksymalna kwota z kieszeni zgodnie z jego planem od poprzedniego pracodawcy, który obejmował chirurgię jamy ustnej i szczękowo-twarzową.

Bair spodziewał się, że korzystanie z tego samego szpitala i tego samego przewoźnika ubezpieczeniowego oznaczałoby, że jego koszty będą podobne w drugiej części leczenia. Chirurg jamy ustnej i szczękowo-twarzowej baira — ten sam lekarz, który wykonał pierwszy zabieg-sprawdził świadczenia Baira za pośrednictwem portalu internetowego jego ubezpieczyciela i pomyślał, że zostaną pokryte. Premera wysłał również potwierdzenie swojego lekarza, w którym zgodził się, że drugi zabieg jest medycznie konieczny.

około trzech miesięcy po operacji Bair był w szoku, że otrzymał duży rachunek szpitalny-o 24 tys. dolarów wyższy niż się spodziewał.

kiedy zadzwonił do Premery, dowiedział się, że jego nowy plan ma 5000 dolarów dożywotniego limitu na pokrycie rekonstrukcyjnej procedury szczęki znanej jako operacja ortognatyczna, która czasami jest uważana za interwencję stomatologiczną, a nie medyczną. Jego lekarz powiedział, że informacje nie zostały odnotowane w korzyściach Baira, gdy praktyka przejrzała je za pośrednictwem portalu internetowego. Premera powiedział Bairowi, że powinien wiedzieć o limicie, ponieważ został on wymieniony w jego szczegółowej, drukowanej, 86-stronicowej broszurze z korzyściami dla członków.

Ustawa o niedrogiej opiece w 2014 r.wyeliminowała dożywotnie i roczne limity ochrony ubezpieczeniowej dla kategorii leczenia, takich jak leki na receptę, usługi laboratoryjne i opieka nad zdrowiem psychicznym. Podczas gdy ACA wymienia szerokie kategorie dotyczące tego, co jest uważane za „podstawową korzyść zdrowotną”, każde państwo decyduje, które usługi są zawarte w każdej kategorii oraz zakres lub czas trwania, który musi być oferowany. Chirurgia bariatryczna, fizykoterapia i aborcja są przykładami opieki, dla których zakres ubezpieczenia może się znacznie różnić w zależności od państwa w ramach tego przepisu ACA. Chirurgia ortognatyczna nie jest uważana za istotną korzyść zdrowotną w Waszyngtonie. Czasami jest wykonywany wyłącznie w celach kosmetycznych. Ponadto, plany czasami traktują operację jako część ortodoncji-co często wiąże się z ograniczeniami pokrycia. Ale dla Baira była to konieczność medyczna.

bez wymogu ACA dla operacji ortognatycznej, plany Premera i self-insurance mogą zapewniać różne poziomy świadczeń i mogą nakładać limity roczne i dożywotnie.

rzecznik Premery Courtney Wallace powiedział, że Bair przeniósł się z planu ze swoją dawną firmą, która nie miała maksimum dożywotniego, do planu z maksymalnym zyskiem w wysokości 5000 USD.

Martine Brousse, adwokat pacjenta i właściciel AdvimedPro, który pomaga pacjentom w sporach dotyczących rozliczeń opieki zdrowotnej, powiedział, że Bair działał prawidłowo, korzystając z lekarza i szpitala w sieci swojego planu zdrowotnego i sprawdzając u swojego lekarza o jego ubezpieczeniu.

powiedziała, że Szwed powinien mu powiedzieć przed operacją — co było zaplanowane kilka tygodni wcześniej-ile będzie musiał zapłacić. „To porażka ze strony szpitala”

Sabrina Corlette, dyrektor Centrum Ubezpieczeń Zdrowotnych Uniwersytetu Georgetown, powiedziała, że nie wydaje się sprawiedliwe, że jego pierwszy pracodawca pokrył koszty operacji, ale drugi pracodawca nie. Powiedziała, że rachunek $ 27,000 wydawał się nadmierny, a limit życia $ 5,000 bardzo niski. „Podstawowe świadczenia zdrowotne pełnią bardzo ważną funkcję, a gdy są luki lub dziury, ludzie mogą naprawdę ucierpieć” – powiedziała.

Uchwała: lekarz baira powiedział mu, że opłata szpitalna jest co najmniej trzykrotnie wyższa niż kwota, którą obciążają nieubezpieczonych pacjentów za tę samą operację. Bair powiedział, że Szwed zaoferował mu wypłatę rachunku przez dwa lata, ale nie poczynił żadnych innych ustępstw.

Szwed nie powiedziałby, dlaczego nie zweryfikował świadczeń ubezpieczeniowych Baira przed operacją ani nie dał mu znać, że czeka go ogromny rachunek, mimo że był ubezpieczony.

„cennik szpitali jest skomplikowany i niuansowy” Rachunek baira ” obejmował całą opiekę, którą otrzymał, obejmującą specjalistyczne usługi i ekspertyzę, sprzęt i czas na sali operacyjnej. Miał zabieg szczęki, który miał maksymalną korzyść od jego ubezpieczyciela w wysokości $5,000. Był rozliczany za saldo nie pokryte przez jego ubezpieczyciela.”

system szpitalny powiedział, że ma również narzędzie online, które generuje szacunki dostosowane do zasięgu pacjentów i wyboru szpitala.

narzędzie internetowe nie wymyśliło jednak nic na temat terminu „chirurgia ortognatyczna”.

Bair trzykrotnie apelował do Premery o ponowne rozważenie decyzji o pokryciu jedynie 5000 dolarów kosztów jego zabiegu. Ubezpieczyciel odrzucił jednak każdą z nich twierdząc, że wyczerpał całe życie zasiłek ortognatyczny i był odpowiedzialny za każdą dodatkową opiekę. Gdy Szwedzi nie chcieli obniżyć kosztów, w grudniu 2020 złożył skargę do Prokuratury Generalnej.

kilka miesięcy później Szwedzi obniżyli rachunek Baira z ponad 27 tysięcy do 7164 dolarów.

„ponieważ ani pacjent, ani jego dostawca nie byli świadomi tego ograniczenia w zakresie pokrycia przed zabiegiem, chirurg zalecał w imieniu pacjenta obniżenie rachunku”, powiedział Szpital KHN w oświadczeniu.

Bair zgodził się zapłacić niższą kwotę. „Ustawa jest co najmniej dużo bardziej zarządzalne liczby niż ruiny finansowe $27,000 byłoby,” powiedział. „Z niecierpliwością czekam na zamknięcie tego rozdziału i przejście dalej.”

jego chirurg, który pomógł mu walczyć z Ustawą szpitalną i ograniczoną ochroną ubezpieczeniową, zmniejszył swój rachunek do $ 5,000 z $ 10,000, powiedział Bair.

od operacji Bair powiedział, że ma znacznie mniej migrenowych bólów głowy, a jego wysokie ciśnienie krwi zostało obniżone. „Czuję się o wiele bardziej energiczny”, powiedział.

Na Wynos: W obliczu planowanego zabiegu porozmawiaj ze swoim szpitalem, lekarzem i ubezpieczycielem o tym, za jaką część rachunku będziesz odpowiedzialny – i uzyskaj ją na piśmie przed jakimkolwiek zabiegiem.

„teoretycznie powinieneś być w stanie polegać na swoim dostawcy, aby potwierdzić swoje ubezpieczenie, ale w praktyce w Twoim najlepszym interesie jest samodzielne skontaktowanie się z ubezpieczycielem” – powiedziała Corlette.

mimo że ACA wyeliminowała dożywotnie i roczne limity pokrycia, dotyczy to tylko usług uznanych za niezbędne w stanie pacjenta. Należy pamiętać, że niektóre operacje-takie jak chirurgia szczęki-leżą w szarej strefie; ubezpieczyciele mogą nie uważać ich za niezbędną interwencję medyczną, a nawet za zabieg medyczny. Corlette powiedział, że plany zdrowotne powinny powiadamiać pacjentów, gdy zbliżają się do limitów życiowych lub rocznych, ale nie zawsze tak się dzieje.

Pamiętaj również, że nawet jeśli twój ubezpieczyciel może pozostać taki sam po zmianie pracy, Twoje świadczenia mogą być zupełnie inne.

Chwała Bairowi za to, że był aktywnym pacjentem i apelował do prokuratora generalnego — co dało mu pozytywny wynik.

Bill of the Month To badanie przeprowadzone przez KHN i NPR, które analizuje i wyjaśnia rachunki medyczne. Masz interesujący rachunek Medyczny, którym chcesz się z nami podzielić? Opowiedz nam o tym!