Kjeve Kirurgi Tar en $27,119 Bite ut Av En Manns Budsjett

Hva Gir: Bair slo to galninghelsesystem fallgruver her: Han forventet at hans nye plan skulle oppføre seg som sin forrige fra samme forsikringsselskap-og han forventet at munnen skulle bli behandlet som resten av kroppen. Verken commonsense oppfatningen vises sant I Usas helsesystem.

vanligvis store selskaper, Som bair arbeidsgivere, «self insure», som betyr at de betaler sine arbeideres helsekostnader, men bruker forsikringsselskaper til å opprettholde leverandørnettverk og håndtere krav. Da Bair skiftet jobb, endret hans forsikringsdekning selv om begge arbeidsgiverne brukte Premera. Bair betalte $ 3000 for sin første operasjon fordi det var maksimalt ut av lommen under hans plan fra sin tidligere arbeidsgiver, som dekket oral og maxillofacial kirurgi.

Bair forventet at bruk av samme sykehus og samme forsikringsselskap ville bety at kostnadene ville være like for del to av hans behandling. Bairs oral og maxillofacial kirurg — den samme legen som utførte den første prosedyren-sjekket Bairs fordeler gjennom forsikringsselskapets nettportal og trodde det ville bli dekket. Premera sendte også sin lege bekreftelse enige om at den andre prosedyren var medisinsk nødvendig.

omtrent tre måneder etter operasjonen ble Bair sjokkert over å få den store sykehusregningen-omtrent $24 000 høyere enn han forventet.

Da Han ringte Premera, lærte han at hans nye plan hadde en $5000 levetidsgrense på dekning for rekonstruktiv kjeveprosedyre kjent som ortognatisk kirurgi, som noen ganger betraktes som en tannlege i stedet for en medisinsk inngrep. Legen hans sa at informasjonen Ikke ble notert I Bairs fordeler når praksisen gjennomgikk dem gjennom en online portal. Premera fortalte Bair at Han burde ha visst om grensen fordi den var oppført i hans detaljerte, hard-kopi, 86-siders medlemsfordelingshefte.

Affordable Care Act i 2014 eliminert levetid og årlige caps på forsikringsdekning for kategorier av behandling som reseptbelagte legemidler, laboratorietjenester og psykisk helsevern. MENS ACA lister opp brede kategorier om hva som anses som en «viktig helsefordel», bestemmer hver stat hvilke tjenester som inngår i hver kategori og omfanget eller varigheten som må tilbys. Bariatrisk kirurgi, fysioterapi og abort er eksempler på omsorg som forsikringsdekning kan variere mye av staten under DENNE ACA-bestemmelsen. Ortognatisk kirurgi anses ikke som en viktig helsemessig fordel i Washington. Det er noen ganger utført for kosmetiske formål bare. Også planer noen ganger anser kirurgi som en del av kjeveortopedi — som ofte innebærer begrensninger på dekning. Men For Bair var det en klar medisinsk nødvendighet.

Uten ET ACA-krav til ortognatisk kirurgi, Kan Premera og selvforsikrede planer gi ulike nivåer av fordeler og kan pålegge årlige og levetidskapsler.

Premera talsperson Courtney Wallace sa Bair overført fra en plan med sin tidligere selskap som ikke har en levetid maksimum til en plan med en $5000 levetid maksimal nytte.

Martine Brousse, en pasient talsmann og eier Av AdvimedPro, som hjelper pasienter med helsevesenet fakturering tvister, Sa Bair handlet riktig ved å bruke en lege og sykehus i hans helseplan nettverk og sjekke med legen sin om hans forsikringsdekning.

hun sa at svensk burde ha fortalt ham før operasjonen-som var planlagt uker før tiden-hvor mye han måtte betale. «Det er en feil pa en del av sykehuset,» sa hun.

Sabrina Corlette, meddirektør For Georgetown University Center for Helseforsikringsreformer, sa at det ikke virker rettferdig at hans første arbeidsgiver dekket kostnadene ved operasjonen, men den andre arbeidsgiveren gjorde det ikke. Hun sa at $ 27.000 regningen virket overdreven og $ 5000 livstidsgrensen svært lav. «Viktige helsemessige fordeler tjener en veldig viktig funksjon, og når det er hull eller hull, kan folk virkelig bli skadet,» sa hun.

Oppløsning: bairs lege fortalte ham at sykehusavgiften var minst tre ganger beløpet svenske kostnader uforsikrede pasienter for samme operasjon. Bair sa svenske tilbudt å la ham betale regningen over to år, men ikke gjøre noen andre innrømmelser.

svensk ville ikke si hvorfor Det ikke bekreftet Bairs forsikringsfordeler før operasjonen eller la ham få vite at han ville møte en enorm regning selv om han var forsikret.

«Sykehuspriser er komplekse og nyanserte,» sa svenske tjenestemenn i en uttalelse. Bair regning » var inkluderende av all den omsorg han fikk, som inkluderte spesialiserte tjenester og kompetanse, utstyr og operasjonsstuen tid. Han hadde en kjeveprosedyre som hadde maksimal nytte av forsikringsselskapet på $ 5000. Han ble fakturert balansen ikke dekket av hans assurandør.»

sykehussystemet sa at det også har et online verktøy som genererer estimater skreddersydd for pasientdekning og valg av sykehus.

det elektroniske verktøyet kom imidlertid ikke opp med noe på begrepet «ortognatisk kirurgi».

Bair anket Tre ganger Til Premera å revurdere sin beslutning om å dekke bare $ 5000 av kostnadene for sin prosedyre. Men assurandøren avviste hver og en og sa at han hadde uttømt sin levetid ortognatisk kirurgi fordel og han var ansvarlig for noen ekstra omsorg. Da svenske ikke ville senke kostnadene, sendte han inn en klage i desember 2020 til statsadvokatens kontor.

noen måneder senere reduserte svenske bairs regning fra over $27 000 til $ 7 164.

» fordi verken pasienten eller hans leverandør var klar over denne begrensningen i dekning før prosedyren, foreslo kirurgen på pasientens vegne for å få regningen senket, » sa sykehuset KHN i en uttalelse.

Bair enige om å betale lavere beløp. «Regningen er minst et mye mer håndterbart tall enn den økonomiske ruinen $27.000 ville ha vært,» sa han. «Jeg gleder meg til å avslutte dette kapittelet og fortsette.»

hans kirurg, som hjalp ham med å bekjempe sykehusregningen og begrenset forsikringsdekning, reduserte regningen til $5000 fra $ 10.000, Sa Bair.

Bair sa at hans arbeidsgiver, Adaptive Biotechnologies, ser på å eliminere sin $ 5,000 levetidsgrense for prosedyren når det er medisinsk nødvendig.

Siden operasjonen sa Bair at Han får langt færre migrene hodepine og hans høyt blodtrykk har blitt redusert. «Jeg føler meg mye mer energisk,» sa han.

Takeaway: Når du står overfor en planlagt operasjon, snakk med sykehuset, legen og forsikringsselskapet om hvor mye av regningen du vil være ansvarlig for-og få det skriftlig før noen prosedyre.

» i teorien bør Du kunne stole på leverandøren din for å bekrefte dekningen din, men i praksis er det i din beste interesse å ringe forsikringsselskapet ditt selv,» Sa Corlette.

SELV OM ACA eliminert levetid og årlige caps på dekning, gjelder det bare for tjenester som anses viktig i pasientens tilstand. Vær oppmerksom på at visse operasjoner — som kjeveoperasjon-ligger i et grått område; forsikringsselskaper kan ikke vurdere dem en nødvendig medisinsk inngrep eller en medisinsk prosedyre i det hele tatt. Corlette sa at helseplaner bør varsle pasienter når de nærmer seg levetid eller årlige grenser, men det skjer ikke alltid.

vær også oppmerksom på at selv om forsikringsselskapet ditt kan forbli det samme etter at du har byttet jobb, kan fordelene dine være ganske forskjellige.

Kudos Til Bair for å være en proaktiv pasient og appellere til statsadvokaten – som fikk ham et positivt resultat.

Stephanie O ‘ Neill bidro med lydprofilen med denne rapporten.

Bill Of The Month Er en crowdsourced undersøkelse AV KHN og NPR som dissekerer og forklarer medisinske regninger. Har du en interessant medisinsk regning du vil dele med oss? Fortell oss om det!