医療事務記録管理ガイド
医療記録は、個人情報やデータ、身体的および精神的状態、病歴、現在の医療、将来の医療など、患者の健康を記述する多くの異なるセクションで構成されています。
患者の医療記録は2つの用途に使用されます。 第一は、患者のための医療を文書化することであり、第二は法的文書として機能することである。
医療事務の管理助手が医療事務の記録を管理するために習得しなければならない特定のコーディングスキームがあります。 いくつかのフォームは、紙の文書として管理する方が簡単ですが、医療事務の管理アシスタントが維持するものの多くは、電子形式です。 医療事務の管理アシスタントは、医療記録管理タスク中にHIPAAの機密性ガイドラインにも従わなければなりません。
患者医療事務記録管理のための法的ガイドライン
患者医療事務記録は法的な理由から重要です。 情報が文書化されていない場合、イベントまたは手順が発生したことを証明することはできません。 連邦虚偽請求法によると、患者の医療記録を10年間管理する必要があります。
あらゆる種類の医療処置、治療、指示、およびケアを文書化する必要があります。 患者の医療事務所の記録へのすべてのエントリは法的拘束力があるので、それは明確に、正確に、読みやすく書かれなければならず、HIPAAのガイドラインに
医師は医療記録に意見を含めるべきではありません。 医療記録が不完全で判読不能である場合、医師が提供したケアのレベルがケアの基準を下回っていたことが示唆される。 完全で、正確で、十分に文書化された医療事務所の記録は、医師が患者に適切なケアを提供したという証拠です。
特許医療記録の種類
医療事務の事務アシスタントが管理するフォームには、さまざまな種類があります。 患者登録フォーム、患者の病歴、身体検査フォーム、検査結果、診断と治療計画、手術報告書、フォローアップ訪問と電話の記録、病院の退院要約、同意フォーム、および患者とのまたはに関する対応は、彼らが対処することができるすべての文書です。
患者登録フォーム–患者登録フォームは、患者の法的名前、住所、電話番号、生年月日などの基本的な人口統計情報と、医療保険情報、緊急連絡先、プライマリケア医
患者の病歴–患者の過去の病歴には、病気、手術、アレルギー、現在の薬、家族の病歴、社会的習慣が含まれます。 社会的習慣には、栄養食、運動、タバコや薬物の使用、アルコールの消費が含まれます。
身体検査フォーム–身体検査フォームは、患者がシステムをレビューし、一般的な身体検査の結果を記録したものです。 一般的な身体検査の間に尋ねられる質問が病気か条件に医者に警告するかもしれない徴候か徴候を識別するのに使用されています。 医療助手は、患者のバイタルサインの検査でフォームをフォローアップします。
検査結果–これらは、医師のオフィスや病院で、または独立した情報源によって行われた検査の結果です。 医師が進行中の検査における異常を容易に検出して管理するために、フローシートを使用することができる。
診断と治療計画–診断と治療計画は、患者の医療事務所の記録に記録されています。 これには、治療オプション、選択された治療オプション、患者への指示、および処方された投薬が含まれる。
手術報告書–すべての手順と手術は医療報告書に報告されています。 これらはプロシージャの間に医者か医学の助手によってなされるノートを含んでいます。
フォローアップ訪問-フォローアップケアは、手術または手術後に文書化されます。
電話–訪問間の電話は、医療事務の記録に追加することができます。 これらは、時系列順に、または電話連絡先のログとして追加することができます。
病院の退院要約–検査、処置、手術、投与された投薬、患者の訪問の結果を含む、患者の病院への訪問を要約する情報が含まれています。
同意書–患者に対して処置を行う前に、署名されたインフォームドコンセントを取得する必要があります。 患者は提供される処置、可能である結果、および処置の副作用を理解しなければなりません。
患者との連絡または患者に関する連絡–患者からまたは患者に関する書面による連絡はすべて、患者の医療事務記録に保管する必要があります。 各書類には領収書の日付が刻印されている必要があります。 情報がfaxで受信された場合、送信者は元の文書をメールで送信する責任があります。







