La chirurgia della mascella prende un morso di Bite 27,119 dal budget di un uomo

Cosa dà: Bair ha colpito due insidie esasperanti del sistema sanitario qui: si aspettava che il suo nuovo piano si comportasse come il suo precedente dallo stesso assicuratore — e si aspettava che la sua bocca fosse trattata come il resto del suo corpo. Né nozione di buon senso appare vero nel sistema sanitario americano.

In genere, le grandi aziende, come i datori di lavoro di Bair, “si assicurano”, nel senso che pagano i costi sanitari dei loro lavoratori, ma usano le compagnie di assicurazione per mantenere le reti di fornitori e gestire i reclami. Quando Bair ha cambiato lavoro, la sua copertura assicurativa è cambiata anche se entrambi i datori di lavoro hanno usato Premera. Bair pagato 3 3.000 per il suo primo intervento chirurgico perché quello era il massimo out-of-pocket sotto il suo piano dal suo precedente datore di lavoro, che copriva la chirurgia orale e maxillo-facciale.

Bair si aspettava che utilizzando lo stesso ospedale e la stessa compagnia assicurativa avrebbe significato che i suoi costi sarebbero stati simili per la seconda parte del suo trattamento. Il chirurgo orale e maxillo-facciale di Bair — lo stesso medico che ha eseguito la prima procedura-ha controllato i benefici di Bair attraverso il portale online del suo assicuratore e ha pensato che sarebbe stato coperto. Premera ha anche inviato al suo medico la conferma concordando che la seconda procedura era necessaria dal punto di vista medico.

Circa tre mesi dopo l’intervento, Bair è rimasto scioccato per ottenere la grande fattura ospedale — circa $24.000 più alto di quanto si aspettasse.

Quando ha chiamato Premera, ha imparato il suo nuovo piano aveva un limite di vita di lifetime 5.000 sulla copertura per la procedura di mascella ricostruttiva nota come chirurgia ortognatica, che a volte è considerato come un dentale piuttosto che un intervento medico. Il suo medico ha detto che le informazioni non sono state annotate nei benefici di Bair quando la pratica li ha esaminati attraverso un portale online. Premera ha detto Bair avrebbe dovuto conoscere il limite perché è stato elencato nel suo dettagliato, cartaceo, 86 pagine membro-benefit libretto.

L’Affordable Care Act nel 2014 ha eliminato i massimali annuali e annuali sulla copertura assicurativa per categorie di trattamento come farmaci da prescrizione, servizi di laboratorio e assistenza sanitaria mentale. Mentre l’ACA elenca ampie categorie su ciò che è considerato un” beneficio essenziale per la salute”, ogni stato decide quali servizi sono inclusi in ciascuna categoria e la portata o la durata che devono essere offerti. La chirurgia bariatrica, la terapia fisica e l’aborto sono esempi di cure per le quali la copertura assicurativa può variare molto a seconda dello stato in base a questa disposizione ACA. La chirurgia ortognatica non è considerata un beneficio essenziale per la salute a Washington. A volte viene eseguito solo per scopi cosmetici. Inoltre, i piani a volte considerano l’intervento chirurgico come parte dell’ortodonzia, che spesso comporta limiti sulla copertura. Ma per Bair, era una chiara necessità medica.

Senza un requisito ACA per la chirurgia ortognatica, i piani Premera e autoassicurati sono autorizzati a fornire vari livelli di benefici e possono imporre limiti annuali e a vita.

Il portavoce di Premera Courtney Wallace ha detto che Bair è stato trasferito da un piano con la sua ex azienda che non aveva un massimo di vita a un piano con un beneficio massimo di lifetime 5,000.

Martine Brousse, un avvocato paziente e proprietario di AdvimedPro, che aiuta i pazienti con controversie di fatturazione sanitaria, ha detto Bair ha agito in modo appropriato utilizzando un medico e un ospedale nella rete del suo piano sanitario e controllando con il suo medico la sua copertura assicurativa.

Ha detto svedese avrebbe dovuto dirgli prima dell’intervento chirurgico — che è stato programmato settimane prima del tempo — quanto avrebbe dovuto pagare. “Questo è un fallimento da parte dell’ospedale”, ha detto.

Sabrina Corlette, co-direttrice del Georgetown University Center on Health Insurance Reforms, ha detto che non sembra giusto che il suo primo datore di lavoro abbia coperto il costo del suo intervento chirurgico, ma il secondo datore di lavoro no. Ha detto che il disegno di legge seemed 27.000 sembrava eccessivo e il limite di vita lifetime 5.000 molto basso. “I benefici per la salute essenziali servono una funzione molto importante, e quando ci sono lacune o buchi le persone possono davvero farsi male”, ha detto.

Risoluzione: Il medico di Bair gli ha detto che la carica ospedaliera era almeno tre volte l’importo svedese addebita pazienti non assicurati per lo stesso intervento chirurgico. Bair ha detto svedese offerto di fargli pagare il conto in due anni, ma non ha fatto altre concessioni.

Lo svedese non direbbe perché non ha verificato le prestazioni assicurative di Bair prima dell’intervento o gli ha fatto sapere che avrebbe dovuto affrontare un conto enorme anche se era assicurato.

“I prezzi degli ospedali sono complessi e sfumati”, hanno detto i funzionari svedesi in una dichiarazione. Il conto di Bair ” era comprensivo di tutte le cure ricevute, che includevano servizi specializzati e competenze, attrezzature e tempo di sala operatoria. Aveva una procedura mascella che aveva un massimo beneficio dal suo assicuratore di $5.000. Gli è stato fatturato il saldo non coperto dal suo assicuratore.”

Il sistema ospedaliero ha detto che ha anche uno strumento online che genera stime su misura per la copertura dei pazienti e la scelta dell’ospedale.

Lo strumento online non ha trovato nulla sul termine “chirurgia ortognatica”, tuttavia.

Bair appello tre volte a Premera di riconsiderare la sua decisione di coprire solo $5.000 del costo della sua procedura. Ma l’assicuratore ha respinto ognuno dicendo che aveva esaurito la sua vita beneficio chirurgia ortognatica ed era responsabile per qualsiasi ulteriore cura. Quando lo svedese non avrebbe abbassato il suo costo, ha presentato una denuncia a dicembre 2020 presso l’ufficio del procuratore generale dello stato.

Pochi mesi dopo, Swedish ridusse il conto di Bair da oltre $27,000 a $7,164.

“Poiché né il paziente né il suo fornitore erano a conoscenza di questa limitazione nella copertura prima della procedura, il chirurgo ha sostenuto per conto del paziente di abbassare il conto”, ha detto l’ospedale a KHN in una dichiarazione.

Bair ha accettato di pagare l’importo inferiore. “Il disegno di legge è almeno un numero molto più gestibile rispetto alla rovina finanziaria would 27.000 sarebbe stato”, ha detto. “Non vedo l’ora di chiudere questo capitolo e andare avanti.”

Il suo chirurgo, che lo ha aiutato a combattere il conto dell’ospedale e la copertura assicurativa limitata, ha ridotto il suo conto a $5.000 da $10.000, ha detto Bair.

Bair ha detto che il suo datore di lavoro, Adaptive Biotechnologies, sta cercando di eliminare il suo limite di vita di lifetime 5.000 per la procedura quando è medicalmente necessario.

Dal momento che l’intervento chirurgico, Bair ha detto che ottiene molto meno emicrania e la sua pressione alta è stata ridotta. “Mi sento molto più eccitato”, ha detto.

L’asporto: Quando si affronta un intervento programmato, parlare con il vostro ospedale, medico e assicuratore su quanto del disegno di legge che sarà responsabile — e farlo per iscritto prima di qualsiasi procedura.

“In teoria, dovresti essere in grado di fare affidamento sul tuo fornitore per confermare la tua copertura, ma, in pratica, è nel tuo interesse chiamare il tuo assicuratore da solo”, ha detto Corlette.

Anche se l’ACA ha eliminato i limiti di copertura a vita e annuali, ciò si applica solo ai servizi ritenuti essenziali nello stato di un paziente. Essere consapevoli del fatto che alcuni interventi chirurgici-come la chirurgia della mascella-si trovano in una zona grigia; gli assicuratori potrebbero non considerarli un intervento medico necessario o anche una procedura medica a tutti. Corlette ha detto che i piani sanitari dovrebbero informare i pazienti quando si stanno avvicinando ai limiti della vita o annuali, ma ciò non sempre accade.

Inoltre, essere consapevoli del fatto che, anche se il vostro vettore di assicurazione può rimanere lo stesso dopo il cambio di lavoro, i benefici potrebbero essere molto diversi.

Complimenti a Bair per essere un paziente proattivo e fare appello al procuratore generale dello stato — che gli ha dato un risultato positivo.

Stephanie O’Neill ha contribuito al profilo audio con questo rapporto.

Bill of the Month è un’indagine crowdsourcing di KHN e NPR che analizza e spiega le spese mediche. Hai un conto medico interessante che vuoi condividere con noi? Diccelo!