Jaw Surgery vesz egy $27,119 harapás ki egy ember költségvetését

mit ad: Bair hit két őrjítő egészségügyi rendszer buktatókat itt: azt várta, hogy az új terv úgy viselkedik, mint az előző ugyanattól a biztosítótól — és azt várta, hogy a száját kell kezelni, mint a többi testét. Egyik józan eszme sem tűnik igaznak az amerikai egészségügyi rendszerben.

jellemzően a nagyvállalatok, mint például A Bair munkáltatói, “önbiztosítják”, ami azt jelenti, hogy fizetik a munkavállalók egészségügyi költségeit, de a biztosítótársaságokat használják a szolgáltatói hálózatok fenntartására és a követelések kezelésére. Amikor Bair munkahelyet váltott, biztosítási fedezete megváltozott, annak ellenére, hogy mindkét munkáltató Premera-t használt. Bair 3000 dollárt fizetett az első műtétjéért, mert ez volt az előző munkáltatója által tervezett zsebben kívüli maximum, amely az orális és maxillofacialis műtétre terjedt ki.

Bair arra számított, hogy ugyanazon Kórház és ugyanazon biztosító használata azt jelenti, hogy költségei hasonlóak lesznek a kezelés második részében. Bair orális és maxillofacialis sebésze-ugyanaz az orvos, aki az első eljárást végezte — ellenőrizte Bair előnyeit a biztosító online portálján keresztül, és úgy gondolta, hogy fedezi. Premera orvosi megerősítést is küldött orvosának, amelyben egyetértett azzal, hogy a második eljárás orvosilag szükséges.

körülbelül három hónappal a műtét után Bair megdöbbent, amikor megkapta a nagy kórházi számlát — körülbelül 24 000 dollárral magasabb, mint amire számított.

amikor felhívta Premera-t, megtudta, hogy új tervének 5000 dolláros élettartam-korlátja van az ortognatikus műtét néven ismert rekonstruktív állkapocs-eljárás lefedettségére, amelyet néha inkább fogászati, mint orvosi beavatkozásnak tekintenek. Orvosa azt mondta, hogy az információkat nem vették figyelembe Bair előnyeiben, amikor a gyakorlat egy online portálon keresztül áttekintette őket. Premera elmondta Bairnek, hogy tudnia kellett volna a korlátról, mert az szerepel a részletes, nyomtatott, 86 oldalas tag-juttatási füzetében.

a megfizethető ellátásról szóló törvény 2014-ben megszüntette a biztosítási fedezet élethosszig tartó és éves felső határát olyan kezelési kategóriákra, mint a vényköteles gyógyszerek, a laboratóriumi szolgáltatások és a mentális egészségügyi ellátás. Míg az ACA tág kategóriákat sorol fel arról, hogy mi tekinthető “alapvető egészségügyi előnynek”, minden állam eldönti, hogy mely szolgáltatások tartoznak az egyes kategóriákba, valamint a kínálandó hatókör vagy időtartam. A Bariatric sebészet, a fizikoterápia és az abortusz példák az ellátásra, amelyre a biztosítási fedezet államonként sokat változhat az ACA rendelkezés alapján. Az ortognatikus műtétet Washingtonban nem tekintik alapvető egészségügyi előnynek. Néha csak kozmetikai célokra végzik. Szintén, a tervek néha a műtétet a fogszabályozás részének tekintik-ami gyakran magában foglalja a lefedettség korlátait. De Bair számára ez egyértelmű orvosi szükségszerűség volt.

az orthognathiás műtétre vonatkozó ACA követelmény nélkül a Premera és az önbiztosított tervek különböző szintű ellátásokat nyújthatnak, és éves és élettartam-korlátokat szabhatnak.

Premera szóvivője Courtney Wallace mondta Bair át egy tervet a korábbi cég, amely nem volt egy életre maximum egy tervet egy $5,000 élettartam maximális haszon.

Martine Brousse, a beteg ügyvédje és tulajdonosa AdvimedPro, amely segít a betegek egészségügyi számlázási viták, mondta Bair megfelelően járt el az orvos és a kórház az ő egészségügyi terv hálózat és ellenőrzi az orvos a biztosítási fedezet.

azt mondta, svédnek el kellett volna mondania neki a műtét előtt — amelyet hetekkel előre terveztek—, hogy mennyit kell fizetnie. “Ez a kórház egy részének kudarca” – mondta.

Sabrina Corlette, a Georgetown Egyetem egészségbiztosítási Reformközpontjának társigazgatója azt mondta, hogy nem tűnik igazságosnak, hogy első munkáltatója fedezte a műtét költségeit, de a második munkáltató nem. Azt mondta, hogy a 27 000 dolláros számla túlzottnak tűnik, az 5000 dolláros élettartamkorlát pedig nagyon alacsony. “Az alapvető egészségügyi előnyök nagyon fontos funkciót töltenek be, és ha vannak rések vagy lyukak, az emberek valóban megsérülhetnek” – mondta.

állásfoglalás: Bair orvosa azt mondta neki, hogy a kórházi díj legalább háromszorosa annak az összegnek, amelyet a svéd nem biztosított betegek ugyanazon műtétért fizetnek. Bair elmondta, hogy Svéd felajánlotta, hogy két év alatt kifizeti a számlát, de más engedményeket nem tett.

a svéd nem mondta el, miért nem ellenőrizte Bair biztosítási ellátásait a műtét előtt, vagy tudatta vele, hogy hatalmas számlával kell szembenéznie, annak ellenére, hogy biztosított volt.

“a kórházi árképzés összetett és árnyalt” – mondta svéd tisztviselők nyilatkozatában. Bair számlája ” magában foglalta az összes ellátást, amelyet kapott, amely magában foglalta a speciális szolgáltatásokat és szakértelmet, a felszerelést és a műtő idejét. Volt egy állkapocs-eljárása, amelynek biztosítója maximális előnye 5000 dollár volt. Kiszámlázták a biztosítója által nem fedezett egyenleget.”

a kórházi rendszer azt mondta, hogy rendelkezik egy online eszközzel is, amely a betegek lefedettségére és a kórház választására szabott becsléseket készít.

az online eszköz nem jött fel semmit a kifejezés “ortognathic sebészet,” azonban.

Bair háromszor fellebbezett a Premera-hoz, hogy vizsgálja felül döntését, amely az eljárás költségeinek csak 5000 dollárját fedezi. De a biztosító mindegyiket elutasította, mondván, hogy kimerítette az egész életen át tartó ortognatikus műtét előnyeit, és ő volt a felelős minden további ellátásért. Amikor Svéd nem csökkentette költségeit, 2020 decemberében panaszt nyújtott be az állami főügyész hivatalához.

néhány hónappal később a svéd Bair számláját több mint 27 000 dollárról 7 164 dollárra csökkentette.

“mivel sem a beteg, sem a szolgáltatója nem volt tisztában a lefedettség korlátozásával az eljárás előtt, a sebész a beteg nevében támogatta a számla csökkentését” – mondta a kórház a KHN nyilatkozatában.

Bair beleegyezett az alacsonyabb összeg kifizetésébe. “A számla legalább sokkal kezelhetőbb szám, mint a 27 000 dolláros pénzügyi ROM” – mondta. “Alig várom, hogy lezárjam ezt a fejezetet és továbblépjek.”

sebésze, aki segített neki a kórházi számla és a korlátozott biztosítási fedezet elleni küzdelemben, 5000 dollárra csökkentette a számláját 10 000 dollárról, mondta Bair.

Bair elmondta, hogy munkáltatója, az Adaptive Biotechnologies azt vizsgálja, hogy megszünteti-e az eljárás 5000 dolláros élettartam-korlátját, amikor az orvosilag szükséges.

a műtét óta Bair azt mondta, hogy sokkal kevesebb migrénes fejfájást kap, és a magas vérnyomása csökkent. “Sokkal energikusabbnak érzem magam” – mondta.

Az Elvihető: Ha egy tervezett műtét előtt áll, beszéljen kórházával, orvosával és biztosítójával arról, hogy a számla mekkora részét fogja felelőssé tenni — és minden eljárás előtt írásban kapja meg.

“elméletileg képesnek kell lennie arra, hogy a szolgáltatójára támaszkodjon a lefedettség megerősítésében, de a gyakorlatban az Ön érdeke, hogy maga hívja fel biztosítóját” – mondta Corlette.

annak ellenére, hogy az ACA megszüntette a lefedettség élettartamának és éves felső határát, Ez csak a beteg állapotában elengedhetetlennek tartott szolgáltatásokra vonatkozik. Ne feledje, hogy bizonyos műtétek — például az állkapocs-műtét-szürke területen fekszenek; a biztosítók egyáltalán nem tekinthetik őket szükséges orvosi beavatkozásnak vagy akár orvosi eljárásnak. Corlette szerint az egészségügyi terveknek értesíteniük kell a betegeket, amikor bezárják az élettartam vagy az éves határértékeket, de ez nem mindig történik meg.

ne feledje, hogy annak ellenére, hogy a biztosítási fuvarozó a munkahelyváltás után ugyanaz maradhat, az előnyei egészen eltérőek lehetnek.

dicséret Bairnek, hogy proaktív beteg volt, és fellebbezett az államügyészhez — ami pozitív eredményt hozott neki.

Stephanie O ‘ Neill hozzájárult a hangprofilhoz ezzel a jelentéssel.

a hónap számlája a KHN és az NPR crowdsourced vizsgálata, amely boncolja és magyarázza az orvosi számlákat. Van egy érdekes orvosi számlát szeretne megosztani velünk? Mesélj róla!