La cirugía de mandíbula Saca una Mordida de 2 27,119 del Presupuesto de un hombre

Lo que da: Bair golpeó dos trampas enloquecedoras del sistema de salud aquí: Esperaba que su nuevo plan se comportara como el anterior de la misma aseguradora — y esperaba que su boca fuera tratada como el resto de su cuerpo. Ninguna noción de sentido común parece cierta en el sistema de salud de los Estados Unidos.

Por lo general, las grandes empresas, como los empleadores de Bair, «autoaseguro», lo que significa que pagan los costos de salud de sus trabajadores, pero usan compañías de seguros para mantener las redes de proveedores y manejar las reclamaciones. Cuando Bair cambió de trabajo, su cobertura de seguro cambió a pesar de que ambos empleadores usaron Premera. Bair pagó 3 3,000 por su primera cirugía porque ese era el máximo de desembolso bajo su plan de su empleador anterior, que cubría la cirugía oral y maxilofacial.

Bair esperaba que usar el mismo hospital y la misma compañía de seguros significaría que sus costos serían similares para la segunda parte de su tratamiento. El cirujano oral y maxilofacial de Bair, el mismo médico que realizó el primer procedimiento, verificó los beneficios de Bair a través del portal en línea de su aseguradora y pensó que estaría cubierto. Premera también envió la confirmación de su médico aceptando que el segundo procedimiento era médicamente necesario.

Unos tres meses después de la cirugía, Bair se sorprendió al recibir la gran factura del hospital, unos 2 24,000 más de lo que esperaba.

Cuando llamó a Premera, se enteró de que su nuevo plan tenía un límite de cobertura de por vida de 5 5,000 para el procedimiento reconstructivo de mandíbula conocido como cirugía ortognática, que a veces se considera una intervención dental en lugar de una intervención médica. Su médico dijo que la información no se anotó en los beneficios de Bair cuando el consultorio los revisó a través de un portal en línea. Premera le dijo a Bair que debería haber sabido sobre el límite porque estaba listado en su folleto detallado de beneficios para miembros de 86 páginas en papel.

En 2014, la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio eliminó los límites anuales y de por vida de la cobertura de seguro para categorías de tratamiento, como medicamentos recetados, servicios de laboratorio y atención de salud mental. Si bien la ACA enumera categorías amplias sobre lo que se considera un «beneficio de salud esencial», cada estado decide qué servicios se incluyen en cada categoría y el alcance o la duración que deben ofrecerse. La cirugía bariátrica, la terapia física y el aborto son ejemplos de atención para la cual la cobertura de seguro puede variar mucho según el estado bajo esta disposición de ACA. La cirugía ortognática no se considera un beneficio esencial para la salud en Washington. A veces se realiza solo con fines cosméticos. Además, los planes a veces consideran la cirugía como parte de la ortodoncia, que con frecuencia implica límites en la cobertura. Pero para Bair, era una clara necesidad médica.

Sin un requisito de ACA para cirugía ortognática, los planes Premera y autoasegurado pueden proporcionar varios niveles de beneficios y pueden imponer límites anuales y de por vida.

La portavoz de Premera, Courtney Wallace, dijo que Bair se transfirió de un plan con su antigua compañía que no tenía un máximo de por vida a un plan con un beneficio máximo de por vida de 5 5,000.

Martine Brousse, defensora de los pacientes y propietaria de AdvimedPro, que ayuda a los pacientes con disputas de facturación de atención médica, dijo que Bair actuó apropiadamente al usar un médico y un hospital en la red de su plan de salud y consultar con su médico sobre su cobertura de seguro.

Dijo que Swedish debería haberle dicho antes de la cirugía, que se planeó con semanas de anticipación, cuánto tendría que pagar. «Eso es un fracaso por parte del hospital», dijo.

Sabrina Corlette, codirectora del Centro de Reformas de Seguros Médicos de la Universidad de Georgetown, dijo que no parece justo que su primer empleador cubriera el costo de su cirugía, pero el segundo empleador no lo hizo. Dijo que la factura de 2 27,000 parecía excesiva y que el límite de vida de 5 5,000 era muy bajo. «Los beneficios esenciales para la salud cumplen una función realmente importante, y cuando hay huecos o huecos, las personas realmente pueden lesionarse», dijo.

Resolución: El médico de Bair le dijo que el costo del hospital era al menos tres veces el monto que los suecos cobran a los pacientes sin seguro por la misma cirugía. Bair dijo que Swedish se ofreció a permitirle pagar la factura durante dos años, pero no hizo ninguna otra concesión.

El sueco no quiso decir por qué no verificó los beneficios del seguro de Bair antes de la cirugía ni le hizo saber que se enfrentaría a una factura enorme a pesar de que estaba asegurado.

«Los precios de los hospitales son complejos y matizados», dijeron funcionarios suecos en un comunicado. La factura de Bair » incluía toda la atención que recibió, que incluía servicios y conocimientos especializados, equipos y el tiempo de la sala de operaciones. Tuvo un procedimiento de mandíbula que tuvo un beneficio máximo de su aseguradora de 5 5,000. Se le facturó el saldo no cubierto por su aseguradora.»

El sistema hospitalario dijo que también tiene una herramienta en línea que genera estimaciones adaptadas a la cobertura de los pacientes y la elección del hospital.

La herramienta en línea no encontró nada sobre el término «cirugía ortognática», sin embargo.

Bair apeló tres veces a Premera para que reconsiderara su decisión de cubrir sólo 5.000 dólares del costo de su procedimiento. Pero la aseguradora rechazó a cada uno diciendo que había agotado su beneficio de cirugía ortognática de por vida y que era responsable de cualquier atención adicional. Cuando Swedish no quiso reducir su costo, presentó una queja en diciembre de 2020 ante la oficina del fiscal general del estado.

Unos meses más tarde, Swedish redujo la factura de Bair de más de 2 27,000 a 7 7,164.

«Debido a que ni el paciente ni su proveedor conocían esta limitación en la cobertura antes del procedimiento, el cirujano abogó en nombre del paciente para que se redujera la factura», dijo el hospital a KHN en un comunicado.

Bair aceptó pagar la cantidad inferior. «El proyecto de ley es al menos un número mucho más manejable que la ruina financiera de 2 27,000», dijo. «Estoy deseando cerrar este capítulo y seguir adelante.»

Su cirujano, que lo ayudó a luchar contra la factura del hospital y la cobertura de seguro limitada, redujo su factura a 5 5,000 de $10,000, dijo Bair.

Bair dijo que su empleador, Adaptive Biotechnologies, está considerando eliminar su límite de vida de 5 5,000 para el procedimiento cuando sea médicamente necesario.

Desde la cirugía, Bair dijo que tiene muchos menos dolores de cabeza por migraña y que su presión arterial alta se ha reducido. «Me siento mucho más energizado», dijo.

La comida para llevar: Cuando se enfrente a una cirugía planificada, hable con su hospital, médico y aseguradora sobre la cantidad de la factura de la que será responsable, y hágala por escrito antes de cualquier procedimiento.

«En teoría, debería poder confiar en su proveedor para confirmar su cobertura, pero, en la práctica, es mejor para usted llamar a su aseguradora usted mismo», dijo Corlette.

A pesar de que la ACA eliminó los límites anuales y de por vida de la cobertura, eso se aplica solo a los servicios que se consideran esenciales en el estado de un paciente. Tenga en cuenta que ciertas cirugías, como la cirugía de mandíbula, se encuentran en un área gris; es posible que las aseguradoras no las consideren una intervención médica necesaria o incluso un procedimiento médico en absoluto. Corlette dijo que los planes de salud deben notificar a los pacientes cuando se están acercando a los límites anuales o de por vida, pero eso no siempre sucede.

Además, tenga en cuenta que, a pesar de que su compañía de seguros puede permanecer igual después de cambiar de trabajo, sus beneficios podrían ser bastante diferentes.

Felicitaciones a Bair por ser un paciente proactivo y apelar al fiscal general del estado, lo que le dio un resultado positivo.

Stephanie O’Neill contribuyó al perfil de audio con este informe.

Factura del mes es una investigación colaborativa de KHN y NPR que analiza y explica las facturas médicas. ¿Tiene una factura médica interesante que quiera compartir con nosotros? ¡Cuéntanoslo!