Kæbekirurgi tager en $27,119 bid ud af en mands Budget

hvad giver: Bair ramte to vanvittige sundhedssystem faldgruber her: han forventede, at hans nye plan skulle opføre sig som sin tidligere fra samme forsikringsselskab — og han forventede, at hans mund skulle behandles som resten af hans krop. Hverken commonsense opfattelse synes sandt i Amerikas sundhedssystem.

typisk store virksomheder, såsom Bairs arbejdsgivere, “selvforsikring”, hvilket betyder, at de betaler deres arbejdstageres sundhedsomkostninger, men bruger forsikringsselskaber til at opretholde udbydernetværk og håndtere krav. Da Bair skiftede job, ændrede hans forsikringsdækning, selvom begge arbejdsgivere brugte Premera. Bair betalte $3.000 for sin første operation, fordi det var det maksimale ud af lommen under hans plan fra sin tidligere arbejdsgiver, der dækkede oral og maksillofacial kirurgi.

Bair forventede, at brug af det samme hospital og det samme forsikringsselskab ville betyde, at hans omkostninger ville være ens for anden del af hans behandling. Bairs mundtlige og maksillofaciale kirurg — den samme læge, der udførte den første procedure-kontrollerede Bairs fordele gennem hans forsikringsselskabs online portal og troede, at det ville blive dækket. Premera sendte også sin læge bekræftelse enig i, at den anden procedure var medicinsk nødvendig.

cirka tre måneder efter operationen blev Bair chokeret over at få den store hospitalsregning — omkring $24.000 højere end han forventede.

da han ringede til Premera, lærte han, at hans nye plan havde en livstidsgrænse på $5.000 på dækning for den rekonstruktive kæbeprocedure kendt som ortognatisk kirurgi, som undertiden betragtes som en tandlæge snarere end en medicinsk intervention. Hans læge sagde, at oplysninger ikke blev noteret i Bairs fordele, da praksis gennemgik dem via en online portal. Premera fortalte Bair, at han burde have vidst om grænsen, fordi den blev opført i hans detaljerede, papirkopi, 86-siders medlemsfordelhæfte.

Affordable Care Act i 2014 eliminerede levetid og årlige lofter for forsikringsdækning for kategorier af behandling såsom receptpligtig medicin, laboratorietjenester og mental sundhedspleje. Mens ACA lister brede kategorier om, hvad der betragtes som en “væsentlig sundhedsfordel”, beslutter hver stat, hvilke tjenester der er inkluderet i hver kategori, og det omfang eller varighed, der skal tilbydes. Bariatrisk kirurgi, fysioterapi og abort er eksempler på pleje, som forsikringsdækning kan variere meget efter stat under denne ACA-bestemmelse. Orthognathic kirurgi betragtes ikke som en væsentlig sundhedsfordel i USA. Det udføres undertiden kun til kosmetiske formål. Også planer betragter undertiden operationen som en del af ortodonti — hvilket ofte indebærer grænser for dækning. Men for Bair var det en klar medicinsk nødvendighed.

uden et ACA-krav til ortognatisk kirurgi, Premera og selvforsikrede planer har lov til at give forskellige niveauer af fordele og kan pålægge årlige og levetidslofter.

Premera talsmand Courtney sagde Bair overført fra en plan med sin tidligere virksomhed, der ikke har en levetid maksimum til en plan med en $5,000 levetid maksimal fordel.

Martine Brousse, en patientadvokat og ejer af AdvimedPro, som hjælper patienter med tvister om fakturering af sundhedspleje, sagde Bair handlede passende ved at bruge en læge og et hospital i hans sundhedsplanens netværk og tjekke med sin læge om hans forsikringsdækning.

hun sagde, at Svensk skulle have fortalt ham før operationen — som var planlagt uger før tid — hvor meget han skulle betale. “Det er en fejl på en del af hospitalet,” sagde hun.

Sabrina Corlette, meddirektør for Sundhedsforsikringsreformer, sagde, at det ikke synes retfærdigt, at hans første arbejdsgiver dækkede omkostningerne ved hans operation, men den anden arbejdsgiver gjorde det ikke. Hun sagde, at $27.000 regningen syntes overdreven og $ 5.000 livstidsgrænsen meget lav. “Væsentlige sundhedsmæssige fordele tjener en virkelig vigtig funktion, og når der er huller eller huller, kan folk virkelig komme til skade,” sagde hun.

opløsning: Bairs læge fortalte ham, at hospitalsafgiften var mindst tre gange det beløb, som svenske anklager uforsikrede patienter for den samme operation. Bair sagde, at svenske tilbød at lade ham betale regningen over to år, men gjorde ikke andre indrømmelser.

svensk ville ikke sige, hvorfor det ikke verificerede Bairs forsikringsydelser før operationen eller lade ham vide, at han ville stå over for en enorm regning, selvom han var forsikret.

“Hospitalspriser er komplekse og nuancerede,” sagde svenske embedsmænd i en erklæring. Bairs regning ” omfattede al den pleje, han modtog, som omfattede specialiserede tjenester og ekspertise, udstyr og operationsstuen. Han havde en kæbeprocedure, der havde en maksimal fordel af hans forsikringsselskab på $5.000. Han blev faktureret den saldo, der ikke var dækket af hans forsikringsselskab.”

hospitalssystemet sagde, at det også har et online værktøj, der genererer estimater skræddersyet til patienternes dækning og valg af hospital.

onlineværktøjet kom dog ikke med noget på udtrykket “ortognatisk kirurgi”.

Bair appellerede tre gange til Premera for at genoverveje sin beslutning om kun at dække $5.000 af omkostningerne ved hans procedure. Men forsikringsselskabet afviste hver enkelt og sagde, at han havde udtømt sin levetid orthognathic surgery-fordel, og han var ansvarlig for enhver yderligere pleje. Da svensk ikke ville sænke sine omkostninger, indgav han en klage i December 2020 til statsadvokatens kontor.

et par måneder senere reducerede svensk Bairs regning fra over $27.000 til $7.164.

“fordi hverken patienten eller hans udbyder var opmærksom på denne begrænsning i dækningen forud for proceduren, foreslog kirurgen på patientens vegne at få regningen sænket,” fortalte hospitalet KHN i en erklæring.

Bair indvilligede i at betale det lavere beløb. “Regningen er i det mindste et meget mere håndterbart antal end den økonomiske ruin $27,000 ville have været,” sagde han. “Jeg glæder mig bare til at lukke dette kapitel og komme videre.”

hans kirurg, der hjalp ham med at bekæmpe hospitalsregningen og begrænset forsikringsdækning, reducerede sin regning til $5.000 fra $10.000, sagde Bair.

Bair sagde, at hans arbejdsgiver, Adaptive Biotechnologies, ser på at fjerne sin $5,000 livstidsgrænse for proceduren, når det er medicinsk nødvendigt.

siden operationen sagde Bair, at han får langt færre migrænehovedpine, og hans høje blodtryk er blevet reduceret. “Jeg føler mig meget mere energisk,” sagde han.

Afhentning: Når du står over for en planlagt operation, skal du tale med dit hospital, læge og forsikringsselskab om, hvor meget af regningen du er ansvarlig for — og få det skriftligt inden enhver procedure.

“i teorien skal du være i stand til at stole på din udbyder for at bekræfte din dækning, men i praksis er det i din bedste interesse at ringe til din forsikringsselskab selv,” sagde Corlette.

selvom ACA eliminerede levetid og årlige hætter på dækning, gælder det kun for tjenester, der anses for væsentlige i en patients tilstand. Vær opmærksom på, at visse operationer — som kæbeoperation-ligger i et gråt område; forsikringsselskaber kan ikke betragte dem som en nødvendig medicinsk intervention eller endda en medicinsk procedure overhovedet. Corlette sagde, at sundhedsplaner skulle underrette patienterne, når de lukker ind på levetid eller årlige grænser, men det sker ikke altid.

vær også opmærksom på, at selvom dit forsikringsselskab kan forblive det samme efter at have skiftet job, kan dine fordele være helt forskellige.

Kudos til Bair for at være en proaktiv patient og appellere til statsadvokaten — hvilket fik ham et positivt resultat.

Stephanie O ‘ Neill bidrog med lydprofilen med denne rapport.

Månedens regning er en omfattende undersøgelse foretaget af KHN og NPR, der dissekerer og forklarer medicinske regninger. Har du en interessant medicinsk regning, du vil dele med os? Fortæl os om det!