Chirurgie de la mâchoire Prend une morsure de 27 119 Bite sur le Budget d’un Homme

Ce qui donne: Bair a rencontré deux pièges affolants du système de santé: Il s’attendait à ce que son nouveau plan se comporte comme le précédent du même assureur — et il s’attendait à ce que sa bouche soit traitée comme le reste de son corps. Aucune notion de bon sens n’apparaît vraie dans le système de santé américain.

En règle générale, les grandes entreprises, telles que les employeurs de Bair,  » s’auto-assurent », ce qui signifie qu’elles paient les frais de santé de leurs travailleurs, mais utilisent des compagnies d’assurance pour entretenir des réseaux de fournisseurs et traiter les réclamations. Lorsque Bair a changé d’emploi, sa couverture d’assurance a changé même si les deux employeurs ont utilisé Premera. Bair a payé 3 000 $ pour sa première chirurgie parce que c’était le maximum de sa poche en vertu de son plan de son ancien employeur, qui couvrait la chirurgie buccale et maxillo-faciale.

Bair s’attendait à ce que le recours au même hôpital et à la même compagnie d’assurance signifie que ses coûts seraient similaires pour la deuxième partie de son traitement. Le chirurgien buccal et maxillo-facial de Bair — le même médecin qui a effectué la première intervention – a vérifié les prestations de Bair via le portail en ligne de son assureur et a pensé qu’elles seraient couvertes. Premera a également envoyé à son médecin une confirmation convenant que la deuxième intervention était médicalement nécessaire.

Environ trois mois après l’opération, Bair a été choqué d’obtenir la facture importante de l’hôpital — environ 24 000 higher plus élevée que prévu.

Lorsqu’il a appelé Premera, il a appris que son nouveau régime prévoyait une limite à vie de 5 000 $ pour la procédure de reconstruction de la mâchoire appelée chirurgie orthognathique, qui est parfois considérée comme une intervention dentaire plutôt qu’une intervention médicale. Son médecin a déclaré que les informations n’étaient pas notées dans les avantages de Bair lorsque la pratique les a examinées via un portail en ligne. Premera a dit à Bair qu’il aurait dû connaître la limite parce qu’elle était indiquée dans son livret détaillé sur papier de 86 pages sur les avantages des membres.

La Loi sur les soins abordables de 2014 a éliminé les plafonds annuels et à vie de la couverture d’assurance pour les catégories de traitement telles que les médicaments sur ordonnance, les services de laboratoire et les soins de santé mentale. Alors que l’ACA énumère de grandes catégories de ce qui est considéré comme un « avantage essentiel pour la santé », chaque État décide des services qui sont inclus dans chaque catégorie et de la portée ou de la durée qui doivent être offerts. La chirurgie bariatrique, la physiothérapie et l’avortement sont des exemples de soins pour lesquels la couverture d’assurance peut varier considérablement selon les États en vertu de cette disposition ACA. La chirurgie orthognathique n’est pas considérée comme un avantage essentiel pour la santé à Washington. Il est parfois effectué à des fins esthétiques uniquement. De plus, les régimes considèrent parfois la chirurgie comme faisant partie de l’orthodontie — ce qui implique souvent des limites de couverture. Mais pour Bair, c’était une nécessité médicale évidente.

Sans l’exigence d’ACA pour la chirurgie orthognathique, les régimes Premera et auto-assurés sont autorisés à fournir différents niveaux de prestations et peuvent imposer des plafonds annuels et à vie.

Courtney Wallace, porte-parole de Premera, a déclaré que Bair était passé d’un régime avec son ancienne entreprise qui n’avait pas de maximum à vie à un régime avec une prestation maximale à vie de 5 000 $.

Martine Brousse, avocate des patients et propriétaire d’AdvimedPro, qui aide les patients en cas de litige en matière de facturation des soins de santé, a déclaré que Bair avait agi de manière appropriée en faisant appel à un médecin et à un hôpital du réseau de son régime de santé et en vérifiant auprès de son médecin sa couverture d’assurance.

Elle a déclaré que Swedish aurait dû lui dire avant l’opération — qui était prévue des semaines à l’avance — combien il devrait payer. « C’est un échec d’une partie de l’hôpital », a-t-elle déclaré.

Sabrina Corlette, codirectrice du Georgetown University Center on Health Insurance Reforms, a déclaré qu’il ne semble pas juste que son premier employeur ait couvert le coût de sa chirurgie, mais que le deuxième employeur ne l’ait pas fait. Elle a dit que la facture de 27 000 seemed semblait excessive et que la limite à vie de 5 000 limit était très basse. « Les avantages essentiels pour la santé remplissent une fonction très importante, et lorsqu’il y a des lacunes ou des trous, les gens peuvent vraiment se blesser », a-t-elle déclaré.

Résolution: Le médecin de Bair lui a dit que les frais d’hôpital étaient au moins trois fois le montant des frais suédois facturés aux patients non assurés pour la même chirurgie. Bair a déclaré que Swedish avait proposé de le laisser payer la facture sur deux ans, mais n’avait fait aucune autre concession.

La Suède n’a pas voulu dire pourquoi elle n’avait pas vérifié les prestations d’assurance de Bair avant l’opération ni lui a fait savoir qu’il ferait face à une facture énorme même s’il était assuré.

« La tarification des hôpitaux est complexe et nuancée », ont déclaré des responsables suédois dans un communiqué. La facture de Bair « comprenait tous les soins qu’il a reçus, y compris les services spécialisés et l’expertise, l’équipement et le temps de salle d’opération. Il a subi une intervention à la mâchoire qui a bénéficié d’un avantage maximal de 5 000 $ de la part de son assureur. Il s’est vu facturer le solde non couvert par son assureur. »

Le système hospitalier a déclaré qu’il disposait également d’un outil en ligne qui génère des estimations adaptées à la couverture des patients et au choix de l’hôpital.

L’outil en ligne n’a cependant rien proposé sur le terme « chirurgie orthognathique ».

Bair a interjeté appel à trois reprises auprès de Premera pour qu’il reconsidère sa décision de ne couvrir que 5 000 of du coût de sa procédure. Mais l’assureur a rejeté chacun en disant qu’il avait épuisé sa prestation de chirurgie orthognathique à vie et qu’il était responsable de tout soin supplémentaire. Lorsque Swedish ne voulait pas réduire ses coûts, il a déposé une plainte en décembre 2020 auprès du bureau du procureur général de l’État.

Quelques mois plus tard, Swedish a réduit la facture de Bair de plus de 27 000 $ à 7 164 $.

« Parce que ni le patient ni son fournisseur n’étaient au courant de cette limitation de la couverture avant la procédure, le chirurgien a plaidé au nom du patient pour que la facture soit abaissée », a déclaré l’hôpital à KHN dans un communiqué.

Bair a accepté de payer le montant le moins élevé. « La facture est au moins un chiffre beaucoup plus gérable que la ruine financière de 27 000 would l’aurait été », a-t-il déclaré.  » J’ai juste hâte de clore ce chapitre et de passer à autre chose. »

Son chirurgien, qui l’a aidé à combattre la facture de l’hôpital et la couverture d’assurance limitée, a réduit sa facture de 10 000 $ à 5 000 $, a déclaré Bair.

Bair a déclaré que son employeur, Adaptive Biotechnologies, envisageait d’éliminer sa limite à vie de 5 000 $ pour la procédure lorsqu’elle est médicalement nécessaire.

Depuis la chirurgie, Bair a déclaré qu’il avait beaucoup moins de migraines et que son hypertension artérielle avait été réduite. « Je me sens beaucoup plus excité », a-t-il déclaré.

Les plats à emporter: Lorsque vous faites face à une chirurgie planifiée, parlez à votre hôpital, à votre médecin et à votre assureur du montant de la facture dont vous serez responsable — et obtenez-le par écrit avant toute intervention.

« En théorie, vous devriez pouvoir compter sur votre fournisseur pour confirmer votre couverture, mais, en pratique, il est dans votre intérêt d’appeler vous-même votre assureur », a déclaré Corlette.

Même si l’ACA a éliminé les plafonds de couverture à vie et annuels, cela ne s’applique qu’aux services jugés essentiels dans l’état d’un patient. Sachez que certaines chirurgies — comme la chirurgie de la mâchoire – se trouvent dans une zone grise; les assureurs pourraient ne pas les considérer comme une intervention médicale nécessaire ou même une procédure médicale du tout. Corlette a déclaré que les régimes de santé devraient informer les patients lorsqu’ils se rapprochent des limites à vie ou annuelles, mais cela ne se produit pas toujours.

Sachez également que même si votre assureur peut rester le même après avoir changé d’emploi, vos avantages pourraient être très différents.

Félicitations à Bair pour avoir été un patient proactif et avoir fait appel au procureur général de l’État — ce qui lui a valu un résultat positif.

Stephanie O’Neill a contribué au profil audio de ce rapport.

Bill of the Month est une enquête participative menée par KHN et NPR qui dissèque et explique les factures médicales. Avez-vous une facture médicale intéressante que vous souhaitez partager avec nous? Parlez-nous de ça !